11例药物结晶致中心静脉置管堵塞的处理及原因分析

万承贤，胡竹芳，李群辉

（江西省人民医院ICU，南昌330006）

静脉输液在危重患者的救治中起着重要作用。由于中心静脉置管可以快速补液、监测中心静脉压以及输注对静脉刺激强烈的药物，故中心静脉置管术目前已成为危重患者抢救监护、营养支持及肿瘤化疗的重要途径，也是外周静脉通路无法建立时的有效治疗手段。但在使用过程中可因维护不当或留置时间的延长而发生中心静脉导管堵塞。随着导管使用时间的不断延长，各种堵管的因素累积作用，使得导管内壁的沉积物逐渐增多，堵管的概率上升。韩修英等［1］报道：导管部分堵塞发生在置管1个月以内者占81.82%，完全堵塞者全部发生在置管1个月后。2010年1－12月江西省人民医院ICU出现11例患者置管1个月内因药物结晶致中心静脉置管完全堵塞情况，现将其处理及原因分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择在本院ICU住院治疗、中心静脉置管出现药物结晶患者11例，男7例，女4例，年龄16～68岁。其中锁骨下静脉置管9例，颈内静脉置管2例。置管时间最长14 d，最短22 h。11例患者均行持续肾脏替代疗法（CRRT）治疗和速尿注射液20 mg·h－1静脉泵入，同时或间隔进行。

1.2 典型病例

患者，女，40岁，因“头痛3 d，干咳、心慌、胸闷、气促2 d”于2010年11月28日入本院。患者缘于2010年11月25日感冒后出现头痛，遂至高安市灰埠乡医院行抗感染治疗，口服“阿莫西林”和维C银翘片后头痛明显好转。26日凌晨1点在睡梦中突然咳醒，同时感心慌明显，伴胸闷、气促，无咳痰、胸痛、肩背部放射性疼痛，无呼吸困难、晕厥。患者立即坐起，但干咳、心慌、胸闷等症状持续，难以自行缓解，患者遂平躺、间断坐起，天亮后至当地医院就诊。行心电图检查提示“阵发性室上速”；生化检查示“肝肾功能损害”，给予抗心律失常（胺碘酮）药物治疗无明显好转，于2010年11月28日来本院就诊，门诊以“胸闷待查、阵发性室上速、多脏器功能损害（心、肝、肾）”收入ICU。入院查体：患者神志清楚，肥胖、无尿、全身水肿、血小板60×109L－1。给予外周静脉输液、抗感染等对症支持治疗，股静脉置管行CRRT治疗。12月1日16：30从右颈内静脉放置单腔抗感染深静脉管1根，12月2日14：30管床护士交接班时发现患者右颈内静脉导管完全堵塞。

1.3 导管堵塞的处理

11例患者药物结晶致中心静脉置管完全堵塞，其中8例立即拔除，3例采用5%碳酸氢钠溶液5 m L使之再通。现详细介绍1例患者再通的过程：微量泵泵注速尿注射液堵塞报警，检查管路无折叠，三通无关闭。用10 m L注射器抽取5 m L肝素稀释液（25 000 U·L－1）冲管，经回抽30余次均不通畅。于是通知主管医生到场，发现外露的导管上可见白色絮状物附着，考虑是药物结晶堵管，嘱先建立外周静脉通路。笔者用10 m L注射器抽取5%碳酸氢钠溶液5 m L，将导管与三通管断开，将抽有5%碳酸氢钠溶液的注射器连接导管端，并向导管内轻推5%碳酸氢钠溶液，再回抽，可见有气泡进入注射器内，再往里推5%碳酸氢钠溶液，并用左手食指和大拇指由远心端向近心端挤捏导管，2个回合后，导管内白色絮状物消失，变为澄清液体，管路畅通。

2 堵管原因分析

笔者查看危重患者护理记录单后发现患者停用CRRT治疗后，静脉泵注5%葡萄糖注射液20 m L＋10%葡萄糖酸钙注射液20 m L也停用，改用速尿注射液400 mg以2 m L·h－1速度泵入脱水利尿，管床护士为节约时间，直接用泵葡萄糖酸钙的延长管用来泵速尿，或行CRRT治疗时，静脉泵注5%葡萄糖注射液20 m L＋10%葡萄糖酸钙注射液20 m L同时，用速尿注射液400 mg以2 m L·h－1速度泵入脱水利尿，且中心静脉导管为单腔，使速尿与葡萄糖酸钙发生化学反应生成沉淀物而导致管路堵塞。

笔者查看《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》［2］（以下简称《检索表》），标明速尿的p H 值为8.5～9.5，属于强碱类，易和酸性物质发生反应；而葡萄糖酸钙的p H值为4.5～7.5，由于生产厂家不同，可成酸性，也可成碱性。而该《检索表》上显示速尿与葡萄糖酸钙空缺，空缺表明无配伍资料或配伍意见不一致，暂不入录。

笔者进行了配伍试验。1）材料准备。10%葡萄糖酸钙注射液1支（天津金耀氨基酸有限公司），速尿1支（郑州羚锐制药股份有限公司），5%碳酸氢钠注射液1瓶（江苏正大丰海制药有限公司）；5 m L注射器2副。2）用1支5 m L注射器抽取1 m L速尿和1 m L葡萄糖酸钙溶液，将混合溶液放置约3 min后，溶液开始浑浊，并出现白色小颗粒状结晶。3）将上述白色小颗粒状结晶混合液再注入1 m L 5%碳酸氢钠注射液中后静置2 min后，白色结晶消失，3种混合液变澄清。

3 讨论

配伍试验说明：天津金耀氨基酸有限公司生产的10%葡萄糖酸钙注射液为酸性，与速尿有迟发性反应。由于护士药物配伍禁忌意识不强，泵入葡萄糖酸钙的延长管直接改泵速尿，且速尿泵入速度慢，仅2 m L·h－1，使之与葡萄糖酸钙充分反应产生沉淀而导致静脉导管堵管。

在堵塞导管处理过程中提示：导管堵塞后，护士应分析堵塞的原因，观察外露导管颜色，若为红色血性物，则为血栓性堵塞；若为白色絮状物，则为药物沉淀堵塞导管所致非血栓性堵塞，或者两者都存在。目前，国内研究焦点主要集中在使用肝素、尿激酶清除堵塞物上［3］。有文献报道，对由于药物引起的沉淀，可用对抗剂（碳酸氢钠、盐酸）调节［4］，使沉淀物恢复到溶解状态。

通过本文堵管的教训警示：1）护士应加强药物配伍禁忌意识，在泵注速尿前后应使用生理盐水冲洗静脉导管，不同药物之间应更换新的延长管，从而减少药物之间产生的不良反应。2）对于危重患者需要多种药物同时输入时，应放置双腔或三腔中心静脉导管，避免多种药物在同一深静脉导管通道中使用，导致药物相互反应，产生小微粒，从而导致堵管。护士应根据《检索表》合理安排各种药物的输入，熟悉常用药物之间的配伍禁忌，对于有配伍禁忌的药物应从不同管路输入。对于《检索表》中没有配伍资料的药物同时输注时，也应观察其反应，发现异常及时处理。3）小剂量特别是小于5 m L·h－1的微量泵用药，可以大大增加导管堵塞的概率，可以与生理盐水一起输入，增加每小时的滴入量。

在应用TNP、氨基酸、脂肪乳等高溶度、高渗、高p H值、高刺激性的药物及输血制品前后，应使用20 m L生理盐水冲管后再行封管，冲管时转动导管的外露部分，以免损害硅胶导管以及药物沉积于导管中。如连续输注高营养液（包括血制品）或甘露醇超过2周，每周应使用0.1 mmol·L－1的碳酸氢钠2 m L冲洗管腔1次，以分解磷酸盐沉淀［5］，减少导管堵塞机会。此外，对于单腔中心静脉导管，还要合理安排输入液的顺序。输注酸碱药物或者有配伍禁忌的药物之间用生理盐水冲管，先输乳剂，后输非乳剂；化疗药物应用时应充分溶解，输注完毕用生理盐水彻底冲管［1］，可降低导管堵塞率。

［1］ 韩修英，陈秀芳，孙凤英，等.肿瘤患者中心静脉导管的堵塞原因与对策［J］.天津护理，2005，13（2）：74.

［2］ 中国医药科技出版社.400种中西药注射剂临床配伍应用检索表［M］.北京：中国医药科技出版社，2008：封三.

［3］ 封秀琴，金丁萍，梁皎.应用尿激酶疏通静脉置管堵塞的护理观察［J］.中华护理杂志，2005，40（9）：709－710.

［4］ 侯晓静，朱丹.外周插入中心静脉置管临床应用风险及回避［J］.中国实用护理杂志，2004，20（7）：60－61.

［5］ 陈冬利，王为忠，王俊义，等.中心静脉导管插管及其管理［J］.肠内与肠外营养，2002，9（1）：21－25.