56例老年慢性咳嗽患者的临床分析

王红鸾，王爱平，蔡金莲

（江西省人民医院呼吸二科，南昌330006）

慢性咳嗽可严重影响患者的生活质量，在老年人中显得更加明显。很多学者对于慢性咳嗽的病因做了大量的研究，但针对老年患者的相关研究相对较少[1]。为了明确老年慢性咳嗽的病因构成，以提高老年慢性咳嗽治疗的成功率，笔者对2007年6月至2010年6月在江西省人民医院呼吸科治疗的56例老年慢性咳嗽患者的临床资料进行了回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择老年慢性咳嗽患者56例，男31例，女25例，年龄60～88岁，平均75.8岁，病程2～31个月，中位病程18个月。纳入标准：1）咳嗽时间≥8周，年龄≥60岁；2）双肺未闻及干湿性啰音；3）胸部X线片检查无明显异常；4）不吸烟或戒烟4周以上；5）最大呼气流速占预计值（%）＞80%。排除标准：1）有慢性支管炎、支气管扩张症和心脏病者；2）C反应蛋白＞10 mg·L－1；3）拒绝慢性咳嗽相关诊断流程的实验室检查者。

1.2 常见病因的诊断与治疗

依据2005年中华医学会呼吸病学会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南》[2]中有关慢性咳嗽的诊断及标准，并结合本院自身条件及特异性治疗效果明确诊断，给予相应治疗。

1）咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）：刺激性干咳，尤以夜间明显，支气管激发试验阳性或PEF日间变异率≥20%，支气管扩张剂或糖皮质激素治疗有效，治疗时间6～8周。2）鼻后滴漏综合征（postnasal drip syndrome，PNDs）：发作性或持续性咳嗽，白天为主，有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎病史，咽后壁有黏液附着，可见鹅卵石样观[3]。治疗：变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素，非变应性鼻炎首选抗组胺剂和减充血剂，鼻窦炎予抗生素和（或）穿刺引流。3）胃食管返流性咳嗽（gas－troeosophageal reflux cough，GERC）：慢性咳嗽，白天为主，与进食有关，或伴有食道返流症状，排除CVA、嗜酸细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）、PNDs等疾病。治疗：调整生活习惯及进食方式，口服奥美拉唑、多潘立酮，咳嗽明显减轻或消失者可明确诊断，治疗时间8周。4）EB：慢性咳嗽，多为刺激性咳嗽，支气管激发试验阴性，痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥0.03。排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。治疗：口服或吸入糖皮质激素4周以上。5）血管紧张素转换酶抑制剂类药物诱导的药源性咳嗽（cough induced by ACEI）：服用ACEI类药物，发作性或持续性咳嗽，停药1周后咳嗽常缓解。6）变应性咳嗽（atopic cough，AC）：刺激性干咳，油烟、冷空气等易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒，气道激发试验阴性，排除CVA、EB、PNDs等疾病。治疗：抗组胺和（或）糖皮质激素治疗有效[4]。7）感染后咳嗽（post infectious cough，PIC）：感冒的急性过后，咳嗽迁延不愈，大部分患者3～8周内自愈，也可持续长时间。较重者予短期吸入或口服糖皮质激素。

1.3 疗效判断标准

通过咳嗽症状积分体系对患者的咳嗽严重程度进行评价，咳嗽症状积分表分日间积分和夜间积分两部分。0分：日间、夜间均无咳嗽；1分：日间偶有短暂咳嗽，夜间入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽[4]。日间、夜间咳嗽症状积分0分和1分均为有效。

2 结果

56例患者最终确定病因诊断者47例，病因诊断率为83.9%。其中 CVA 11例（19.6%）、PNDs 9例（16.1%）、ACEI 9例（16.1%）、GERC 7例（12.5%）、EB 7例（12.5%）、AC和PIC各2例。病因不确定9例（16.1%）。对病因不确定者均进行针对CVA、EB、GERC、鼻后滴漏综合征等相关检查，进行诊断性病因治疗无明显效果。病因确定的47例患者经过特异性治疗后，咳嗽明显减轻或消失者41例，日间、夜间咳嗽症状积分均达0或1分，有效率为87.2%（41／47）。

3 讨论

慢性咳嗽由于其伴随症状少，在老年患者中常常误诊为“慢性支气管炎”，误诊、误治率较高。多数研究显示：引发慢性咳嗽病因前3位依次为ONDs、CVA和GERC，90%以上的患者单独或合并引起慢性咳嗽[5]。有研究结果显示：慢性咳嗽常见病因依次为CVA、DNDs、EB、GERC，89.5%的患者单独或合并引起慢性咳嗽[6]。本研究中慢性咳嗽病因前4位依次为CVA、ACEI，PNDs、EB、GERC，占全部病例的76.8%，其中ACEI及GERC所占比例较高，这可能与老年患者高血压病患病率及老年患者胃食管返流发生率较高有关。在慢性咳嗽的诊治中不仅要遵循必要的诊断程序，而且应注意不同咳嗽病因的临床特点：CVA突出特点是刺激性干咳，夜间刺激性咳嗽的概率高，伴发变应性鼻炎和胸闷，发作或加重与典型哮喘一样有明显的季节性，结合肺功能及呼气峰流速变异率不难诊断；PNDs涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，包括变应性和非变应性疾病，其特点多为有痰咳嗽或伴浓涕、鼻旁窦相应窦部位压痛，老年患者以咽炎及变应性鼻炎居多，前者多为频繁清喉咳嗽，咽后壁有滤泡或鹅卵石征。值得注意的是对于慢性化脓性鼻炎、鼻窦炎引起的慢性咳嗽，治疗上抗生素的选择一定要同时涵盖革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌，阿莫西林和（或）克拉维酸钾为首选，疗程4～6周[7]，疗程不足易复发。EB主要特点是慢性干咳或咳少许白黏痰，多有呼吸道敏感性增加与CVA类同，但是组胺激发试验阴性，呼气峰流速变异率正常，确诊需痰检嗜酸粒细胞比例≥2.5%。本研究中ACEI占16.1%，明显高于其他研究[5]，部分患者误诊时间较长，提示呼吸专科医师应对药物性咳嗽引起足够重视。GERC占12.5%，高于其他研究[8]，其特点是日间咳嗽重，夜间咳嗽轻微，表现为进食时、进食后或饱胀后咳嗽，全部患者均有反流相关症状，如反酸、嗳气、胸骨后灼感等。

本研究表明，老年慢性咳嗽与其他年龄组慢性咳嗽其病因大体相同，但ACEI及GERC所占比例较高。重视病史采集有针对性进行辅助检查和特异性治疗，根据疗效进一步明确诊断，在老年慢性咳嗽的诊治中至关重要。

[1] 柳萍，包婺平，周新.慢性咳嗽病因分布的初步调查[J].中华哮喘杂志：电子版，2010，4（5）：351－354.

[2] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南：草案[J].中华结核和呼吸杂志，2005，28（11）：738－744.

[3] 陈曦，李进让，孙建.慢性咳嗽与耳鼻咽喉科疾病[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22（10）：477－480.

[4] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）：407－413.

[5] 赖克方，陈如冲，刘春丽，等.不明原因慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立[J].中华结核和呼吸杂志，2006，26（2）：96－99.

[6] 马洪明，朱礼星，赖克方，等.不明原因慢性咳嗽的诊断探讨[J].中华结核和呼吸杂志，2003，26（11）：675－678.

[7] 梁慧芬.呼吸系统疾病用药指南[M].3版.香港：CMPMedica pacific Ltd，2007：2－13.

[8] 徐先平，黄慧俐，胡建军，等.慢性咳嗽的病因分布及临床诊断与治疗[J].中国医药导刊，2008，10（3）：407－409.