老年人急性胆囊炎116例诊治探讨

李志强 马宗贤

1)河南洛阳市肛肠医院 洛阳 471001 2)河南科技大学第二附属医院 洛阳 471001

老年人急性胆囊炎116例诊治探讨

李志强1)马宗贤2)

1)河南洛阳市肛肠医院 洛阳 471001 2)河南科技大学第二附属医院 洛阳 471001

目的探讨老年人急性胆囊炎的临床特点及诊治方法。方法回顾性分析116例经手术治疗老年人急性胆囊炎的临床资料，总结临床特点及治疗效果。结果116例病人手术治愈111例，死亡5例，术后出现并发症28例，主要是肺部感染、切口感染、水电解质紊乱、应激性溃疡、泌尿系感染。结论对老年人急性胆囊炎，应根据病情及临床特点，充分进行术前准备，加强围手术期处理，掌握合适手术时机，采取合理手术方式，以提高治愈率，降低病死率及减少术后并发症。

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老年人;急性胆囊炎;临床特点;手术治疗

随着生活水平提高，饮食结构的变化及人口老龄化的进展，老年急性胆囊炎患者日益增多。老年人免疫功能减退，并发症多，病情急性发作时往往进展迅速，病情重，诊治不及时，易致严重后果。2001-03～2010-05我们手术治疗116例老年人急性胆囊炎，现对临床资料进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组116例，男48例，女68例;年龄60～83岁，平均70.5岁。发病至住院时间3 h～3 d 89例，＞3 d 27例。既往有慢性胆囊炎反复发作病史86例，病程0.5～20 a。合并冠心病36例，高血压30例，慢性支气管炎、肺气肿18例，糖尿病22例，肾功能不全8例。合并其中1种疾病42例，2种及2种以上者26例。术中证实非结石性胆囊炎26例，胆囊炎伴结石90例，其中胆总管结石或扩张39例，化脓性胆囊炎22例，坏疽性胆囊炎16例，胆囊穿孔6例。

1.2 临床表现 入院时均有不同程度的右上或中上腹疼痛。典型胆绞痛32例，寒战发热26例，黄疸26例，恶心、呕吐46例。右上腹或中上腹压通、反跳痛、局部有腹膜刺激症者86例。白细胞计数:WBC＜10.0×109个/L 36例，(10.1～20.00)×109个/L 71例，＞20.1×109个/L 9例。全部病例术前均经B超检查，诊断为急性胆囊炎、胆囊结石。

1.3 手术方式 单纯胆囊切除术72例，胆囊切除加胆总管探查、T管引流28例，胆总管十二指肠吻合术4例，胆囊部分切除术8例，胆囊造瘘4例。

2 结果

本组病例痊愈111例(95.7%)，死亡5例(4.3%)，3例死于多器官功能衰竭，2例死于感染性休克。术后出现并发症28例(24.1%)，主要是肺部感染，切口感染，水电解质紊乱，应激性溃疡，泌尿系感染。

3 讨论

3.1 老年人急性胆囊炎的特点 (1)老年人免疫功能低下，对炎症反应差，对疼痛反应亦迟钝，临床症状多不典型，而病理改变重。病情一旦急性发作，进展迅速，极易发生胆囊坏疽、穿孔，出现弥漫性腹膜炎、全身中毒症状，危及生命。本组病例发生胆囊坏疽16例，穿孔6例，占全部病例19.0%。(2)老年人急性胆囊既往多有慢性反复发作病史，本组86例有慢性发作病史，占74.1%。胆囊炎症反复发作至使囊壁变脆、缺血，与周围脏器粘连，抗菌能力下降，容易发生胆囊化脓、坏疽和穿孔［1］。(3)老年人急性胆囊炎多并存胆囊结石，胆石病的发病随患者的年龄而递增［2］。胆囊结石往往伴发胆囊炎，二者互为因果。本组胆囊炎合并胆囊结石达77.6%。(4)老年人多并存内科疾病，以心血管疾病及糖尿病为主。病程长，严重影响机体耐受力，抗病力进一步降低，使手术风险增加，且术后易致并发症发生。(5)老年人多有动脉硬化，老年动脉硬化性改变可累及胆囊动脉，局部组织供血差，容易发生胆囊穿孔［3］。(6)老年人非结石性胆囊炎发病隐匿，急性发作时较结石性胆囊炎更为严重，近年来有上升趋势，应引起重视。

3.2 围手术期处理 老年人全身重要脏器功能均有不同程度减退，并发症多，手术耐受性差。术前应全面正确评估各重要脏器功能，进行充分的术前准备。对高血压患者血压应控制160/100mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)左右。空腹血糖应控制在10 mmol/L。对有冠心病的患者应给予扩冠、营养心肌治疗。对慢性支气管炎、肺气肿患者给予吸氧、抗炎、止咳化痰、雾化吸入等措施。对有心律失常，水电解质紊乱的要积极给予纠正。术中术后常规心电监护，密切观察患者生命体征的变化，并及时检测各项生化指标，使血压稳定在正常范围内，避免血压骤升或骤降，减少心脑血管疾病发生。根据监测的血糖、尿糖结果，合理使用降糖药，防止酮症酸中毒和低血糖昏迷。根据中心静脉压及尿量，决定输液速度及输液量。纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。鼓励病人早期下床活动和咳嗽、排痰，加强术后肺部护理，改善肺功能。有效抗感染的同时，早期给予低热、高蛋白肠外营养支持，纠正贫血和低蛋白血症，保护心肺肝肾等重要脏器功能。胃肠功能一旦恢复，应经口进食，减少胃肠疾病的发生。

3.3 手术时机选择 对手术治疗既要慎重、又要持积极态度。因老年人急性胆囊炎病情发展迅速，感染不易控制，短期内易发生胆囊坏疽、穿孔、感染性休克，甚至危及生命，无选择的保守治疗往往错过最佳手术治疗时机，延误病情，加重患者的痛苦和危险。本组死亡病例中，3例与此有关。对胆囊肿大、张力高、B超提示胆囊颈有结石嵌顿者或有畏寒发热、白细胞明显升高、有腹膜炎体征者，应尽早急诊手术，宜在发病48～72 h进行［4］。对无明显手术指征的，给予保守治疗，视情况以后择期手术。对于胆囊炎反复发作者，则应在发作间歇期进行手术，以免急性发作时迫不得己急诊手术，增加手术风险。

3.4 手术方式的选择 手术方式以简单、快捷、安全有效为原则，以挽救患者的生命为首要目标，根治为最终目的，避免盲目探查和复杂手术。(1)一般情况好，并发症少，局部解剖清楚，能耐受手术者，可首选胆囊切除术。本组病例胆囊切除72例，占62.1%。(2)病情允许，除胆囊病变外，术中发现胆总管结石者，可行胆囊切除加胆总管探查、T管引流术。(3)病情危重，全身情况差，估计不能耐受麻醉与胆囊切除术或胆囊炎症粘连重，解剖不清，无把握切除胆囊时，应吸尽胆囊内容物，清除结石，胆囊内置蕈状引流管［5］，行胆囊造口术。该手术简单、创伤小、对危重急诊病例仍不失为一种安全有效的紧急处理措施。(4)对胆囊三角区解剖关系不清，周围粘连严重，胆囊壁变厚变硬失去弹性，切除困难者。可行胆囊大部切除术，残留黏膜予以“化学”或“物理”法切除。(5)对胆总管暴露不清，胆囊三角粘连水肿严重，应行逆行胆囊切除为宜。远离胆总管结扎胆囊管，以防误伤胆总管。(6)手术操作要轻柔，避免过度牵拉，可在胆囊三角区注射2%利多卡因，预防胆心反射的发生。

总之，应据老年人自身病理生理特点，充分了解疾病进程，全面正确评估全身各重要脏器的功能及对手术的耐受性，进行充分的术前准备，加强围手术期处理，选择合适的手术时机和手术方式，以提高老年人急性胆囊炎的治愈率。

［1］张建新，王旭青，翟建国，等.老年急性非结石性胆囊炎临床特点与外科治疗［J］.肝胆胰外科杂志，2000，12 (1):32-34.

［2］裴德恺，冯秉安.老年胆石症的病理生理［J］.实用外科杂志，1992，12(6):321-323.

［3］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2000:1 275-1 276.

［4］杨丽荣.老年人急性胆囊炎、胆石症的临床治疗分析［J］.齐齐哈尔医学院学报，2008，29(20):2 487-2 488.

［5］Hanzhy VV，Kovtun AS，Koval PS，et al.Cholecystostomy in emergent surgery of hepatopancreatobiliary zone organs［J］.Llin Khir，2007，7(7):32-33.

(收稿 2011-03-22)

【中图文分类号】 R657.4+1

A

1007-8991(2011)04-0019-03