硬膜外负荷量吗啡加芬太尼应用于剖宫产术后镇痛的观察

晏达

郑州市妇幼保健院麻醉科 郑州 450053

硬膜外负荷量吗啡加芬太尼应用于剖宫产术后镇痛的观察

晏达

郑州市妇幼保健院麻醉科 郑州 450053

目的观察预充负荷量吗啡和芬太尼复合液对吗啡术后镇痛的影响。方法选择剖宫产手术80例，年龄23～34岁，ASAⅠ～Ⅱ级，无心、肺、肾及神经系统疾病，无长期服用镇痛药和镇静药病史，均采用硬腰联合麻醉，根据负荷量的不同随机分为吗啡组(M组)和吗啡+芬太尼组(F+M组)，负荷量配方:M组吗啡2 mg+昂丹司琼4 mg稀释到5 mL，F+M组吗啡1 mg+芬太尼0.1 mg+昂丹司琼4 mg稀释到5mL。采用视觉模式评分法评估产妇镇痛效果，观察2组患者不良反应。结果M组与F+M组VAS评分在1 h和2 h差异有统计学意义(P﹤0.01，P﹤0.05)，4 h、8 h、12 h 2组患者VAS评分差异无统计学意义(P﹥0.05)。2组患者均无呼吸抑制，恶心、呕吐和瘙痒发生率差异均无统计学意义(P﹥0.05)。结论在负荷量中吗啡和芬太尼联合使用既能够明显增强术后早期镇痛作用，又不会明显增加稍后镇痛泵中吗啡持续应用所产生的不良反应，值得推广应用。

芬太尼;吗啡;术后镇痛

吗啡和芬太尼是术后硬膜外镇痛应用最广的两种药物，由于两种药物各有其特点，使两种药物复合使用成为可能，本研究的目的为观察预充负荷量吗啡和芬太尼复合液对吗啡术后镇痛的影响。

1 对象和方法

1.1 对象选择 剖宫产手术80例，年龄23～34岁;ASAⅠ～Ⅱ级。无心、肺、肾及神经系统疾病，无长期服用镇痛药和镇静药病史。

1.2 麻醉方法 患者入室后常规吸氧，监测血压、心电图，建立静脉通路，采用硬腰联合麻醉，于L2～3间隙穿刺，穿刺成功后蛛网膜下腔给予0.75%布比卡因1 mL，硬膜外置管后平卧，术中不给哌替啶等麻醉性镇痛药。

1.3 镇痛方法 随机分为吗啡组(M组)和吗啡+芬太尼组(F+M组)，每组40例，手术结束前硬膜外给予负荷量镇痛液，接镇痛泵回病房。镇痛泵中镇痛液配方:吗啡4 mg+昂丹司琼4 mg+甲磺酸罗哌卡因，用生理盐水稀释到100mL，负荷量配方:M组吗啡2mg+昂丹司琼4mg稀释到5 mL，F+M组吗啡1 mg+芬太尼0.1 mg+昂丹司琼4 mg稀释到5 mL。

1.4 观察与评分 产妇回病房后常规留置导尿管24 h，分别于术后1、2、4、8、12 h记录镇痛情况，采用视觉模式评分法(VAS0～10分，0分为完全无痛，10分为剧烈疼痛)评估产妇镇痛效果，观察2组患者不良反应。

2 结果

1.1 镇痛效果 术后1、2、4、8、12 h VAS评分:M组分别为2.7±1.4、2.5±1.5、2.2±1.1、1.8±0.9、1.5±0.5。F+M组为1.7±0.6△、1.8±0.9*、1.9±1.2、1.9±0.9、1.6±0.7。2组在1 h和2 h差异有统计学意义(P﹤0.01，P﹤0.05)，4 h、8 h、12 h 2组差异无统计学意义(P﹥0.05)。2组比较:*P﹤0.05，△P﹤0.01。

1.2 不良反应 瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制不良反应:M组分别为5例(12.5%)、4例(10%)、0例。F+M组为6例(15%)、3例(7.5%)、0例。2组差异无统计学意义(P﹥0.05)。

3 讨论

剖宫产术后疼痛有以下几种原因:(1)硬腰联合麻醉下行剖宫产手术中使用的布比卡因剂量较小，术后麻醉平面消退较快，术后不久就可出现切口疼痛。(2)使用催产素等促进子宫收缩药(本院常规于术后输液第1瓶液体使用催产素)所引起宫缩痛。(3)术后3～4 h内定期按压子宫底促进子宫收缩和宫腔积血排出产生的疼痛。早期完善的镇痛非常必要。

文献报道［1］:单次硬膜外注射吗啡的最佳剂量为1 mg，当吗啡剂量＞1 mg时，并没有因为吗啡用量的增加而明显增强镇痛程度，但不良反应的发生率却随着用量的增加而增高，所以通过增加负荷量吗啡提高早期镇痛效果并不是最佳的方法。本研究中预充负荷量吗啡+芬太尼较单用吗啡术后1～2 h镇痛效果明显增强，这是由吗啡和芬太尼不同的药理特点决定的。吗啡为亲水性阿片类药物，硬外单次注射后镇痛作用起效较慢，但在脑脊液中滞留时间较长，从而镇痛时效较长［2］。芬太尼为亲脂性阿片类药物，起效时间快，作用时间短是其特点。负荷量中芬太尼与吗啡合用，弥补了吗啡起效慢的缺点。有报道［3］认为芬太尼在硬膜外腔的作用机制与其给药方式有关，持续输注时主要通过全身阿片受体而起作用，单剂量给药时，主要通过脊髓μ-阿片受体，这是因为单剂量给药时所形成的芬太尼浓度梯度比持续性输注大，药物更易穿过硬脊膜进入蛛网膜下腔，从而有足够的剂量作用于脊髓阿片受体，所以在负荷量镇痛液中单次应用芬太尼既可快速大量作用于脊髓μ-阿片受体，完善早期术后镇痛效果，又可避免芬太尼持续应用而大量进入血液循环和因蓄积作用所引起的不良反应。本研究中2组病例不良反应均无明显差异。恶心﹑呕吐﹑瘙痒﹑呼吸抑制是椎管内应用阿片类药物后最常见的不良反应，其中呼吸抑制是最严重的并发症。文献报道［4］脊髓以上水平的μ-受体对呼吸抑制作用最为肯定，它广泛分布于中枢神经系统，尤其是边缘系统、纹状体、下丘脑、中脑水管周围灰质区被激活后可产生镇痛和呼吸抑制作用。由于硬膜外应用芬太尼和吗啡脑脊液药物浓度达到高峰所需时间分别为10～20 min和1～4 h，因此硬膜外使用脂溶性芬太尼容易在几分钟内发生呼吸抑制，硬膜外使用水溶性吗啡则容易发生迟发性呼吸抑制。与早期呼吸抑制相比，迟发性呼吸抑制更可怕和难以预料。本研究中2组病例均未发生呼吸抑制，因单次硬膜外注射芬太尼作用时间短暂，血液循环中浓度较低，再分布作用对患者影响轻微，所以负荷量镇痛液中联合应用芬太尼和吗啡其呼吸抑制并没有明显叠加作用。相反不同的脑脊液药物浓度高峰时间和负荷量吗啡使用量使F+M组比F组在理论上呼吸抑制发生率更低。

综上所述，在负荷量中吗啡和芬太尼联合使用既能够明显增强术后早期镇痛作用，又不会明显增加稍后镇痛泵中吗啡持续应用所产生的不良反应，值得推广应用。

［1］叶建新，王培山，孟瑞霞.硬膜外腔注入不同剂量吗啡用于剖宫产术后镇痛探讨［J］.中国妇幼保健，2009，24 (19):2 699.

［2］周脉涛，封洪湖，邓小明.术后硬膜外阿片类药物镇痛的研究进展［J］.国外医学·麻醉学与复苏分册，1999，20 (2):101.

［3］Ginosar Y，Riley ET，AngstMS.The site of action of epidural fentanyl infusions in humans:the difference between infusion and bolus administration［J］.Anesth Anlag，2003，97:1 428-1 438.

［4］丛露，王珊娟，杭燕南.芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼对呼吸功能的影响［J］.实用疼痛学杂志，2007，3(5)379-381.

(收稿 2011-03-28)

Observation on postoperative analgesia of cesarean section with maintenance dose of epiduralmorphine and fentanyl

Yan Da.Department of Anesthesiology，Zhengzhou Maternal＆Child Care Hospital，Zhengzhou 450053，China

ObjectiveTo observe effect of pre-chargemaintenance dose ofmorphine and fentanyl to postoperative analgesia of morphine.MethodsTo choose 80 cases of cesarean section with a age range of23-34，ASA I～II，no heart，lung，kidney or nervous system disease，nomedical history of long-term using any analgesic or sedative，and combined spinal-epidural anesthesia adopted for all cases.According to the differences of loading，they were grouped into Morphine Group(M Group)and Morphine+Fentanyl Group(F+M Group).Loading Ingredients:M Group:2mg Morphine+4 mg Ondansetron(diluted to 5 ml);F+M Group:1mg Morphine+0.1mg fentanyl+4 mg Ondansetron(diluted to 5 ml).Adopting visual pattern score to evaluate the effects to lying-in women and to observe adverse reactions of the two groups.ResultsTherewasmarked difference on VASscore in 1h and 2h between M Group and F+M Group(P﹤0.01，P﹤0.05)，and therewas no statistical difference on VASscore in 4h，8h and 12h between the two groups(P﹥0.05).Therewas no statistical difference on incidence rate of respiratory depression，nausea，vomiting，and itching between the two groups(P﹥0.05).ConclusionWith maintenance dose，the combined use ofmorphine and fentanyl can obviously strengthen early postoperative analgesic effectbutdo notobviously increase side effectgenerated by application ofmorphine in analgesic pump later.So it isworth popularizing and applying.

Fentanyl;Morphine;Postoperative analgesia

R719.8

A

1007-8991(2011)04-0012-03