46例外伤性肾损伤的诊治体会

王 克 闫金伟 刘道兵 孙彦龙

河南西峡县人民医院泌尿外科 西峡 474500

46例外伤性肾损伤的诊治体会

王 克 闫金伟 刘道兵 孙彦龙

河南西峡县人民医院泌尿外科 西峡 474500

目的总结基层医院外伤性肾损伤的治疗经验，肾损伤的诊治水平。方法回顾分析46例肾损伤患者的临床资料。结果本组除3例死亡病例，余43例病例均行双肾CT及B超或彩超检查，阳性率100%。其中轻度肾损伤34例，重度肾损伤9例。12例合并其他部位损伤。保守治疗28例，手术治疗15例，治疗长期随访发现保守治疗患者并发瘢痕性肾萎缩2例，肾性高血压2例。结论B超和CT是诊断肾损伤的首选检查方法，及时准确评估肾损伤及合并伤的程度，严格掌握手术治疗和非手术治疗指征是处理肾损伤的关键。

肾损伤;诊断;治疗

肾脏是比较脆弱的实质脏器，腹部或腰部受暴力冲击可造成肾损伤，其发病率不断增高。我院从1999-08～2010-03共收治肾损伤46例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例，男36例，女10例;年龄5～65岁，平均34岁。交通事故伤30例，高空坠落伤9例，挤压伤3例，钝器打击伤3例，刀刺伤1例。左肾28例，右肾18例。伤后至就诊时间0.5 h～5 d，平均8.5 h。闭合性肾损伤45例，开放性肾损伤1例。

1.2 临床表现 肉眼血尿44例，镜下血尿2例。除昏迷患者，均有明显的伤侧腰痛和触痛，部分患者有肾区及腹部饱满和肿块。本组17例出现休克，多发伤12例，合并脑外伤3例，肝脾破裂5例，肠系膜破裂1例，骨盆骨折2例，血气胸2例，下肢骨折1例。

1.3 诊断 根据外伤史和伤后血尿及临床表现可初步确诊肾损伤。肾损伤程度和分类及合并伤的诊断需影像学检查。本组除3例死亡病例，余43例病例均行双肾CT及B超或彩超检查，阳性率100%。43例肾损伤患者中轻度肾损伤34例，重度肾损伤9例，1例做增强CT检查，保守治疗病人做CT及B超或彩超检查，观察肾脏及腹腔变化。对有腹膜刺激征者作腹腔穿刺。

1.4 方法 本组保守治疗28例，患者绝对卧床2～3周，给予止血、抗生素和补液治疗。手术治疗15例，其中肾切除11例，肾修补术3例，单纯腹膜后引流术1例。手术经腰部入路3例，余均经腹入路。对6例合并腹内脏器损伤者，手术同时探查肾脏损伤程度，决定是否保肾。

2 结果

本组死亡3例，均为多发伤伴休克的危重患者。长期随访发现保守治疗患者并发瘢痕性肾萎缩2例，肾性高血压2例，均需药物治疗。其余患者健康状况良好。

3 讨论

肾损伤占全部泌尿系损伤的1% ～5%，男女比例约为3:1。近年来，由于基础建设的蓬勃发展，发病率居高不下。文献报道［1］，全球每年肾损伤发生数量大约为245 000例。影像学诊断的进步和肾损伤治疗技术的发展，已经显著降低了肾损伤的手术率，提高了肾脏的保留率，可达85% ～90%［2］。闭合性肾损伤最常见。研究表明［3］，坠落伤中肾损伤达16.4%。肾裂伤和肾血管损伤占肾脏闭合性损伤的10%～15%。闭合性肾损伤中，单纯血管损伤罕见，不到0.1%。随着内镜技术和微创手术的应用，医源性肾损伤有增加趋势。如经皮肾穿刺造瘘术、经皮肾镜取石术、逆行肾盂造影、内腔镜检查和治疗、体外冲击波碎石术等都可以产生肾损伤，不容忽视。按美国创伤协会标准，肾损伤分为5级:Ⅰ级:肾挫伤或包膜下小血肿，无皮质裂伤。CT显示为伤肾增大，可见包膜下小血肿，包膜完整。Ⅱ级:无扩展性的肾周血肿或皮质裂伤＜1.0 cm，无尿外渗。CT显示包膜下或包膜外血肿，肾实质裂伤或肾实质内血肿。Ⅲ级:肾实质裂伤进入皮质＞1.0 cm，无尿外渗。CT显示肾实质裂伤、皮质中断，裂口有血肿，实质内可见片状出血影，肾包膜外可见大片血肿，无造影剂外溢。Ⅳ级:实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统。CT示肾脏形态失常，肾内肾周可见大量出血影，有造影剂外溢。Ⅴ级:多处重度裂伤而肾破碎或肾蒂血管伤。CT示肾内肾周巨大出血影，肾门结构不清，肾盂输尿管不显影。我们认为，Ⅰ、Ⅱ级属轻度，Ⅲ、Ⅳ级为中度，Ⅴ级为重度肾损伤。熊恩庆等［4］认为Ⅱ～Ⅴ级肾损伤如伴有颅脑损伤、血气胸、肝破裂、脾破裂、胰腺损伤、胃肠道损伤、大血管损伤、骨盆骨折及脊柱四肢骨折等合并伤者应视为严重肾损伤。

B超或彩超、CT、IVU等影像学检查，可确定患者的肾损伤程度。B超对组织的分辨率较强，对观察肾脏形态结构是否正常、了解肾周和肾包膜下血肿及腹膜后的改变较为理想，同时还能动态观察健肾和腹内脏器情况，具有无创、快捷、不受病情限制的优点。但B超对肾损伤程度难以准确分类，对肾蒂损伤与肾粉碎伤难以区分，不能显示肾功能，故B超无法为肾损伤手术提供依据。我们认为，对伤后有血尿者应首选CT检查，而后均要做B超或彩超检查，如显示双肾形态结构正常，就不必行肾增强CT检查。CT检查对肾损伤的定性诊断和分类准确率达98%～100%。不仅能清晰显示肾损伤的程度、范围，了解伤肾和健肾功能情况，同时还可发现肾脏原有疾病和观察腹内其他脏器，及时发现合并伤，为治疗提供依据。CT检查是肾损伤的最佳诊断手段，我们对43例病人进行了CT检查，其中CT平扫43例，增强扫描1例，均检出肾损伤，诊断率100%。B超和CT不仅可以显示肾外伤类型和损伤程度，并且对腹腔其他脏器如肝、脾、胰腺等损伤也具有较高的临床诊断价值［4］。本组因条件局限，没有做IVU检查。

外伤性肾损伤的治疗体会:(1)非手术治疗:适用于Ⅰ～Ⅲ级肾损伤且无内脏合并伤。主要是绝对卧床2～3周，保持血流动力学稳定，联合应用止血药及抗生素，密切观察症状、体征和血尿变化，可起到较好的治疗效果。(2)手术指征:在非手术治疗中，若有无法控制的休克、腰部肿块继续增大、肉眼血尿24 h无减轻或停止后又出现血尿加重以及发现合并有腹内脏器损伤、后期的肾周感染化脓等情况，均要及时手术探查。Carroll等［5］认为肾探查的绝对指征为持续性肾出血及扩展的或搏动性腹膜后血肿，相对指征为尿外渗，大段失活肾组织及影像学检查不明确者或临床分级不明确者。(3)要最大限度地保存有功能的肾组织:对有合并伤的病人，首先处理危及生命的损伤，如大血管损伤。对疑有腹内脏器合并伤，须经腹探查腹腔脏器并立即给予相应处理。肾探查时宜早期控制肾蒂，尽可能清除失活的肾组织。肾实质出血用可吸收缝线对每处出血血管进行结扎或缝扎，并关闭集合系统。对肾实质表面的出血可采用明胶海绵压迫。肾实质边缘用可吸收性缝线连同肾包膜及肌肉垫缝合，如肾包膜被破坏，可用大网膜覆盖肾包膜缺损处。对多发性深层肾实质裂伤，赵新求等［6］用带蒂大网膜片包裹破碎的肾脏，取得较好效果。

我们认为及时准确评估肾损伤及合并伤的程度，严格掌握手术治疗和非手术治疗指征是处理肾损伤的关键。治疗应先抢救生命，手术应最大限度地保留肾组织。

［1］ Santucci RA，Wessells H，Bartsch G，et al.Evaluation and managementof renal injuries:consensus statementof the renal trauma subcommittee［J］.BJU Int，2004，93(7):937-954.

［2］Brandes SB，McAninch JW.Urban free falls and patterns of renal injury:a 20year experience with 396 cases［J］.J Trauma，1999，47(4):643-649.

［3］熊恩庆，赵新求，李为兵，等.161例肾损伤的处理［J］.中华泌尿外科杂志，1999，20:80-82.

［4］黄忠，王默燕.闭合性肾损伤326例诊治体会［J］.中华医学研究杂，2003，3(9):817.

［5］Carroll PR，Mc Aninch JW，Wong A.Outcome after temporary vascularocclusion for the management of renal trauma［J］.JUrol，1994，151:1 171-1 173.

［6］赵新求，严培荣，杨跃伟，等.带蒂大网膜包肾治疗肾脏裂伤的临床疗效观察［J］.中华泌尿外科杂志，1999，20: 83-84.

(收稿 2011-3-14)

【中图文分类号】 R692

A

1007-8991(2011)04-0039-02