跟骨骨折的手术治疗体会

李向涛

河南义马煤业集团总医院骨一科 义马 472300

跟骨骨折的手术治疗体会

李向涛

河南义马煤业集团总医院骨一科 义马 472300

目的探讨手术治疗跟骨骨折手术并发症的形成和预防。方法回顾性分析38例46足的跟骨骨折手术病例的治疗资料。结果据美国足踝外科协会AOFAS评分，优23足，良16足，可6足，差1足，优良率86%。结论正确把握手术时机、选择手术入路，规范操作、引流、植骨是减少跟骨骨折手术并发症的关键。切开复位内固定治疗跟骨骨折复位满意，功能恢复理想，后遗症少。

跟骨骨折;手术;可塑形钛板;内固定

跟骨骨折临床常见，其中涉及到关节内的骨折占跟骨骨折的75%。保守治疗难以达到令人满意的疗效，遗留行走疼痛，跛行步态等，对工作生活影响较大。随着手术技术和患者要求的提高，切开复位钛板内固定手术在临床中已广泛应用。2005－03～2009－03，我们采用解剖型跟骨钛板治疗跟骨骨折38例46足，取得满意疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例46足，单足30例，双足8例。男32例，女6例;年龄15～58岁，平均38岁。致伤原因;高处坠落伤23足，车祸伤12足，挤压伤3足。合并椎体压缩骨折12例，四肢骨折15例。手术时间伤后7～10 d，均等到消肿皮肤皱褶出现后手术。根据CT结果，按Sanders标准进行分型:I型:关节内无移位骨折。II型:距下后关节二部分骨折，本组3足。又分为IIA(外侧壁至A线)、IIB(外侧壁至B线)和IIC(外侧壁至C线)。III型:三部分骨折，中央塌陷，本组23足。又分为IIIAB(内侧柱劈裂，A、B间塌陷)、IIIAC (内侧柱劈裂，A、C塌陷)、IIIBC(内侧柱及中央柱劈裂，B、C间塌陷)。IV型:后关节面粉碎骨折，本组20足。根据术前CT，确定治疗方案。治疗原则:I型保守治疗，无需手术。II型、III型、IV型手术恢复关节面平整。

1.2 手术方法 持续硬膜外麻醉下，仰卧位。取跟骨外侧L型切口，切口上端起自外踝尖端上1.5 cm处，位于外踝与跟腱外侧缘之间垂直向下，至足底皮肤与足背皮肤交界处弧形拐向前，沿二皮肤交界面至第五跖骨基部，远段切口略向上。切开皮肤后不作分层解剖，直接切至骨膜下作锐性剥离，紧贴骨面向上至距下关节面，向前至跟骰关节。用3枚直径2 mm克氏针垂直分别打入外踝、距骨和跗骨，再折弯成90°将皮瓣牵开。腓骨长短肌腱和腓肠神经连同皮瓣一起翻起，充分显露跟骨外侧壁。以距骨下关节面做为骨折块复位的模块，经骨折线部翻开部分骨皮质，探查后关节面骨块。也可经距下关节间隙探查，跟骨牵引的位置打入1枚骨圆针，有利于牵引下复位。先向后方牵引，松解骨折面的交锁，然后向下牵拉直至骨折面复位为止。少数跟骨内侧骨折复位困难者，可在内侧作一小切口直接复位内固定。显露距骨、骰骨及腓骨长短肌腱。先用窄骨膜剥离子翘拨解剖复位距下关节面，克氏针临时固定。继之复位各骨折块，恢复跟骨Bohler角25°～40°、Giessane角120°～145°、跟骨宽度和纵弓。常规C形臂透视检查骨折复位情况，选用合适跟骨钛板、螺钉固定。如果中央三角区骨缺损过大，植入髂骨或人工骨支撑，建议取自体骨植骨，植骨要充分。根据需要充填植骨后用可塑形钛板置外侧壁固定［1］。置负压引流管1根，缝合不宜过密，以减少对皮肤血供的影响。术后48～72 h内拔管，抗炎消肿，配合红外线局部照射。予以加压包扎，石膏托轻度外翻位固定。6周后去除石膏托功能锻炼，8周后逐渐拄拐轻度负重行走。双足骨折先在床上锻炼，3个月后完全负重行走。

2 结果

本组病例随访9～24个月，平均14个月。根据美国足踝外科协会AOFAS评分标准，优23足，良16足，可6足，差1足，优良率86%。Bohler角测量，恢复正常36足，30°～40° 8足，25°～30°2足。切口Ⅰ期愈合42足，皮缘小面积坏死者我们行高压氧治疗、红外线局部照射综合治疗，延迟愈合4足，无皮缘坏死面积较大钢板外露发生。

3 讨论

3.1 手术时机 选择入院时患足轻度肿胀，可急诊手术，否则待肿胀明显消退后择期手术，以皮肤出现皱褶时手术为宜，一般为伤后7～10 d。肿胀时手术会加重皮缘坏死的机会，吸烟者手术前后禁烟7 d。

3.2 术中注意问题 切口应充分显露，“L”切口应靠近跟腱前缘，将腓肠神经包含在皮瓣内，转角需圆钝。腓肠神经营养动脉血供丰富，能满足带蒂皮瓣血供，对防止皮缘坏死有积极作用。皮瓣全层锐刀掀起，用克氏针钉入距骨做拉钩样牵挡作用，避免反复牵拉对皮瓣造成挫伤，形成皮缘坏死。术后负压引流对预防感染意义重大［2］。术后如果出现皮缘坏死，应加强局部换药、红外线照射，高压氧治疗14 d，对促进愈合有明显疗效。缝合切口时注意线距针距均匀，褥式缝合，效果好。

3.3 内固定物的选择 对于粉碎的Ⅲ、Ⅳ型骨折，跟骨钛板最为合适，钉孔分布合理，钛板的3个叶均有用，是恢复高度的主要螺钉支撑。跟骨骨折用钢板的主要目的是将塌陷的骨块给予足够的支撑，其次才是固定。跟骨钛板强度可靠，轻而且薄，易于塑形，能满足跟骨形态和生物力学的需要，并能减少组织内容积。

3.4 骨折复位固定 本组病例大部分外侧半关节面塌陷，复位跟骨宽度、Boher角和Gissane角度，是评测跟骨折手术的重要标准。载距突侧为基准，直视下将外侧关节面撬拨复位，克氏针临时固定。跟骨外侧壁的突出，尤其是接近外踝部位突出的外侧壁需要复位，否则畸形愈合后会引起腓骨肌腱撞击。距下关节面解剖复位是手术的关键。跟骨结节、距下关节面，载距突和跟骰部分是钢板固定的几个基点。如能从钢板弯角处向载距突打入1枚螺钉效果颇好，向载距突打拉力螺钉。该螺钉常是从外后向内前方，才能尽可能垂直骨折线。钻孔前可从内踝前下方触及载距突，钻透内侧皮质时能感觉到是否从载距突出钻，这样会增加成功率。螺钉长度通常在50 mm左右，一旦进入载距突会非常有把持力。但通过术后的影像学检查，能准确钻入载距突的只有1/3。对于跟骨舌状撕脱，可在复位下垂直用1枚螺钉固定。跟骨前端粉碎性骨折时，跟骨钢板前方的水平翼以2枚螺丝钉固定于骰骨上，保证关节面的平整［3］。

3.5 是否植骨 关于跟骨骨折术中是否植骨一直有争议。Longino等［4］报告，植骨固定组与单纯固定组在复位质量和功能方面无显著性差异。Sanders等［5］认为一般无需植骨，因为跟骨血供丰富，愈合不成问题。但 Stephenson［6］认为植骨能够对塌陷的关节面及骨块起到支撑作用，故应植骨。植骨能增加关节面的机械支撑，并能消灭空腔防止血肿、液化，减少影响皮瓣愈合甚至感染的机会。本组病例有9足植入髂骨或人工骨，余未作植骨，均顺利愈合，取得了同样满意的疗效。本手术在恢复跟骨形态、角度、高度上确实做的非常完美。充填植骨对避免复位丢失、支撑塌陷的关节面和骨块、维持跟骨高度是有益的。张汉庆［7］应用微创撬拨复位加人工骨植入治疗跟骨骨折取得满意效果。

3.6 术后功能锻炼 术后石膏托轻度外翻位固定，1周后去除石膏托早期功能锻炼，8周后逐渐拄拐轻度负重行走。双足骨折先在床上锻炼，3个月后完全负重行走。早期功能锻炼，能够利于消肿，减少创伤性关节炎的发生。

［1］俞光荣，梅炯，朱辉，等.可塑型跟骨钛钢板的研制及其在跟骨骨折中的应用［J］.中华创伤杂志，2000，16(3): 273－275.

［2］李山珠，俞光荣，梅炯，等.跟骨骨折围手术期的处理［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18(4):243－245.

［3］王旭东，孙永胜，曲剑林，等.跟骨钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折［J］.创伤外科杂志，2010，12(4):370.

［4］Longino D，Buckley RE.Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures:is it helpful［J］.JOrthop Trauma，2001，15(4):280－286.

［5］Sanders R，Gregory P.Operative treatment of intraarticular fracture of the calcaneus［J］.Orthop Clin North Am，1995，26(2):203－214.

［6］Stephenson JR.Surgical treatmentof displaced intraarticular fract ure of the calcaneus:a combined lateral and medical approach［J］.Clin Or thop Relat Res，1993，(290):68－75.

［7］张汉庆，覃剑，郑晓明.应用微创撬拨复位加人工骨植入治疗跟骨骨折［J］.中国矫形外科杂志，2008，16 (16):1 224－1 226.

(收稿 2011－03－27)

【中图文分类号】 R683

A

1007－8991(2011)04－0033－03