腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的探讨

郭献廷

河南洛阳洛轴医院普外科 洛阳 471003

腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的探讨

郭献廷

河南洛阳洛轴医院普外科 洛阳 471003

目的探讨腹腔镜技术治疗粘连性肠梗阻的临床效果。方法回顾分析应用腹腔镜治疗粘连性肠梗阻52例的临床资料。结果腹腔镜手术成功46例，成功率88%，5例由于腹腔广泛严重粘连而中转剖腹行粘连松解，1例因回盲部肿瘤中转开腹手术。平均手术时间80 min，术中出血10～50 mL，术后平均住院5 d。无手术死亡病例及其他并发症发生。随访3～60个月无症状复发。结论腹腔镜松解术治疗术后肠粘连不仅具有创伤少、恢复快、费用少、痛苦轻、瘢痕小等微创外科的优点，而且再度粘连率低。

腹腔镜;肠粘连;松解术

粘连性肠梗阻是最常见的肠梗阻类型，发生率占各类肠梗阻的20%［1］。常由于腹腔内手术、炎症、创伤、出血等引起，但以术后粘连性肠梗阻最多见［2］。可以出现在各种腹部手术后的早期和后期，多为小肠单纯性梗阻和不全性梗阻。粘连性肠梗阻一旦发生，可经常反复发作，并有10%的患者可发展为绞窄性肠梗阻［3］。传统的开腹手术虽能清除粘连，但再粘连的发生率高。2002-02～2010-06我们应用腹腔镜治疗粘连性肠梗阻52例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组52例中男27例，女25例;年龄21～80岁，平均52岁。其中单纯性肠梗阻21例，绞窄性肠梗阻2例，不全性肠梗阻29例。全部病例均有腹部手术史，其中化脓性阑尾炎术后16例，胆囊切除及胆总管术后3例，十二指肠溃疡穿孔手术后3例，外伤性空肠破裂修补术后3例，剖宫产术后4例，宫外孕手术后2例，子宫切除术后2例，结肠切除术后3例，右肝破裂、脾破裂修补术后1例，胃大部切除术后16例。临床表现均以术后反复发作粘连性肠梗阻或慢性腹部胀痛为主。腹部X线片可见多个气液平。经保守治疗后肠梗阻症状虽得到缓解，但进普通饮食后即感有腹部隐痛和胀气，经常伴有肠蠕动增强和肠鸣音亢进。为此常需限制进食，以无渣半流质为主。所有病例均经非手术治疗2次以上。患者生活质量较差，要求手术治疗。

1.2 治疗方法 均采用全麻，术前准备同常规开腹手术。第1个切口尽可能远离原切口的脐孔缘，注入CO2建立气腹(压力10～12 mm Hg)，穿入trocar，放入腹腔镜。在腹腔镜直视下，先在腹腔无粘连区作第1操作孔，置入电钩分离粘连，扩大腹腔空间。再根据腹腔情况作2～4个辅助操作孔。如肠袢套入粘连带的环孔，或以肠袢的粘连处为支点发生扭转，则先将肠袢复位，再处理粘连。处理粘连时，先分离肠管或大网膜与前腹壁的粘连。束带粘连致肠梗阻者，镜下以电钩及剪刀切断或切除束带，解除梗阻。小肠与腹壁粘连成角及小肠、网膜与腹壁粘连者，用超声刀或电凝分离剪、分离钳分离与肠壁的粘连。如为肠间或与膀胱等脏器粘连，则尽可能用剪刀锐性分离，也可选用双极电凝。当遇较粗血管及较宽粘连带时，采用钛夹夹闭或缝扎后切断。如遇肠管、腹壁或网膜间广泛连而镜下操作困难者或恶性肿瘤侵犯肠管、腹壁广泛致密粘连，则立即中转开腹。术后吸净腹腔内渗液，再次仔细检查腹腔，排除其他病变，观察无肠管损伤后，用大量温生理盐水冲洗腹腔，吸尽冲洗液，分离粘连处及套管口等有创伤处，用注射器喷射海诺特防粘连剂，结束手术。如有明显腹膜炎征象、术中有肠管损伤行肠管修补或止血不满意者置腹腔引流管。术后给予抗感染和支持治疗，视胃肠道功能恢复情况恢复饮食。

2 结果

52例患者中46例(88%)在腹腔镜下成功松解粘连、解除梗阻。5例由于腹腔严重广泛粘连而中转剖腹，行粘连松解及小肠排列术。1例因回盲部肿瘤中转开腹手术。平均手术时间80 min，术中出血10～50 mL，胃肠减压时间2～4 d，平均(3.0±0.5)d。术后住院时间4～8 d，平均(5.0±0.6) d。无手术死亡病例及其他并发症发生。随访0.5～5 a，无症状复发。

3 讨论

3.1 适应证和禁忌证 适应证:粘连性肠梗阻，估计粘连较局限、在手术后一段时间(＞6个月)、病情处于较早阶段(腹部胀气较轻，腹痛部位较固定，腹部平片见肠管扩张较轻或经非手术治疗已排气、排便但牵拉痛、腹胀持续不缓解)。对腹内粘连程度为I、II的病例，应有充分的信心行腹腔镜下粘连松解。而对于Ⅳ度病例，特别是既往有过较严重的腹腔弥漫性病变(如胃肠穿孔曾形成较严重的化脓性腹膜炎等)，则应尽早中转开腹。因为此类肠粘连较广泛、粘连部位较深、粘连致密甚至成团状，使得腹腔镜操作困难，并发症的概率大大增加。禁忌证［4］:(1)腹胀严重、肠管极度扩张者，不宜建立气腹，影响手术野的显露和观察，且手术操作极易损伤肠管。(2)反复多次腹部手术估计腹内广泛粘连或有绞窄性肠梗阻可能。(3)弥漫性腹膜炎者。(4)严重的心肺功能不全、凝血功能障碍及血液病、中晚期妊娠的患者。

3.2 手术时机 最佳时机是在非急性发作期，此期腹腔的空间较大，利于操作。但由于粘连性肠梗阻一旦缓解，多数患者则不愿再次手术，以至再次梗阻时才住院求医。本组病例大多在急性发作期保守治疗无效后行粘连松解术。通过实践，我们认识到术前充分胃肠减压，手术时仔细、认真、耐心，虽然腹腔操作空间小，还是能完成各种操作，取得满意效果。

3.3 注意事项 (1)术前应常规进行保守治疗(如胃肠减压、维持水电平衡、抗感染等)。(2)第1切口尽可能远离原切口的脐孔缘，腹胀明显时宜采用直视开放法置入套管针，其他套管的位置要照顾到全部小肠及结肠的探查。(3)根据粘连多在腹壁瘢痕及原病灶处的特点，重点观察和处理瘢痕处的粘连，但一定要注意全面探查，以免遗漏病变。(4)应实事求是，因病而异，不可一味追求镜下操作而冒不必要的风险。粘连难以松解和松解过程中难以控制的出血是中转开腹的指征。肠壁的破损应视具体情况而定，小的肠壁破损可行镜下修复，但应保证修补可靠、不遗漏。如有怀疑即应中转开腹，不能心存侥幸而造成不良后果。腹腔镜粘连松解术肠道损伤的发生率虽仅有0.13%，但其导致的病死率高达3.6%［5］。所以我们认为，在术者考虑是否应中转开腹时，即是中转开腹的指征。(5)分离肠管腹壁粘连时，应遵循宁伤腹壁，勿伤肠管的原则，尽可能保留肠管壁的完整性。肠与肠之间的疏松粘连可分离，若为多处致密粘连或广泛片状粘连以不分为宜。若为梗阻所在，确需分离时，应中转开腹手术，以免导致肠穿孔的发生。(6)肠管创面出血应以压迫、缝合止血为主，切忌用电凝器。

3.4 腹腔镜粘连松解术的优势及局限性 传统开腹手术治疗术后粘连性肠梗阻存有以下弊端:(1)手术切口较大，切口与网膜及肠管等再次粘连几乎不可避免。(2)手术时肠管长时间暴露，肠管及腹膜的润滑度降低。(3)术中敷料粗糙面可致肠管、腹膜等细微擦伤。(4)滑石粉等异物易污染及存留于腹腔。因此开腹手术可以引起新的、甚至更严重的粘连，而且手术次数越多，粘连越严重。与传统开腹手术相比，腹腔镜对腹壁形成的创面极小、腹腔暴露机会少，故腹壁与肠管再粘连的发生率明显降低，文献［3］表明腹腔镜粘连松解术在手术时间、术中出血量、术后恢复，手术并发症发生率等方面均优于开腹手术。实践中我们还体会到腹腔镜粘连松解术后患者的疼痛感远较开腹手术轻，患者均能忍受小切口所致疼痛。个别病例腹腔镜虽未能最终解决问题，但其为中转开腹手术指明了方向，可取小切口，在保证解除病变的同时明显减少了不必要的损伤，也就降低了肠粘连、肠梗阻的复发概率。腹腔镜粘连松解术的局限性主要表现在腹腔镜只能观察脏器表面，不能触摸脏器内部，易造成部分病变的遗漏。手术操作难度相对大，易损伤脏器，尤其在肠管极度扩张时更是如此，且损伤后寻找及处理相对困难。

我们认为，只要病例选择合适，手术操作得当，腹腔镜粘连松解术是治疗粘连性肠梗阻安全、创伤小、效果可靠、并发症少的术式，值得推广应用。

［1］李强，程全胜，邹盛海.腹腔镜在肠粘连松解术中的应用体会［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(6):421-423.

［2］瞿明.腹腔镜在肠粘连松解术中的应用［J］.实用临床医学，2006，7(9):85-86.

［3］陈君，周岚.腹腔镜肠粘连松解术32例分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2009，12(4):602-603.

［4］T sumu ra H，Ichikaw a T，Mu rak ami Y，et al.Lapar os copic adhesiolysi s for recurrent post operat ive sm all b ow el ob st ruct ion［J］.H epat ogast roent erology，2004，51:1 058-1 061.

［5］Van der VoortM，H eijn sdijk EA，Gouma DJ.Bow el injury as a complicat ion of laparoscopy［J］.Br J Surg，2004，91:1 253-1 258.

［6］吴志明，娄建平，孟兴成，等.腹腔镜与开腹肠粘连松解术的对比研究［J］.中国微创外科杂志，2004，4:41-42.

(收稿 2011-02-18)

The discussion on the treatments of adhesive ileus with laparoscopic adhesiolysis

Guo Xianting.Department of General Surgery，Luozhou Hospital of Luoyang City，Luoyang 471003，China

ObjectiveTo the value of application of laparoscopy in the diagnosis and treatment of adhesive ileus.MethodsThe clinical data of52 patientswith adhesion intestinal obstruction who underwent laparoscopic enterolysiswere analyzed retrospctively.ResultsLaparoscopic operations were performed successfully in 46 cases.The successful rate was88%.5caseswere converted to laparotomy.The enterolysis and plication of intestine were performed to these 5 cases.The mean operative time was 80min，The introperative blood losswas10～50mL andmean hospitalization was5 days.Therewas no death or other complications.ConclusionThe laparoscopic enterolysis hasmany advantages such as short operation time，minim l trauma，rapid recovery，low postoperative complications and short hospitalization.

Intestinal obstruction;Laparoscopy;Diagnosis;Treatment outcome

R547.2

A

1007-8991(2011)04-0010-03