中重度肾脏外伤诊断和治疗

邓思文 姚俊波 程汉波 刘加元 夏 涛 贾 波 高瑞辉 钱海洋 蔡 勇 李慧芬

武汉市东西湖区人民医院泌尿外科 武汉 430040

中重度肾脏外伤诊断和治疗

邓思文 姚俊波△程汉波 刘加元 夏 涛 贾 波 高瑞辉 钱海洋 蔡 勇 李慧芬

武汉市东西湖区人民医院泌尿外科 武汉 430040

目的探讨Ⅲ-Ⅴ级闭合性肾脏损伤的诊断和治疗要点。方法回顾性分析收治的49例Ⅲ-Ⅴ级闭合性肾脏损伤(美国创伤外科协会american association for the surgery of trauma，AAST)的临床资料。Ⅲ型28例，Ⅳ型16例，V型5例。结果保守治疗31例，手术治疗12例(肾切除8例，肾修补4例)，选择肾动脉栓塞6例。治愈47例(95.9%)。结论中、重度闭合性肾脏损伤患者伤后应尽可能选择CT检查，明确损伤程度及是否合并其他脏器损伤。治疗方法取决于损伤的程度。保守治疗是治疗肾脏损伤的重要方法，选择性肾动脉栓塞治疗肾脏损伤效果可靠，避免了手术和肾切除。对部分患者必须进行手术干预，因此及时、准确、合理把握手术指征，显得非常重要。保守治疗期间应严密观察病情进展，病情无明显改善者，应及时行选择性肾动脉栓塞或手术治疗。

中重度肾脏损伤;选择性肾动脉栓塞;肾切除

肾脏固定于腹膜后两侧的腰肋部，受胸廓、腹腔脏器及锥体的保护，一般很少发生损伤。随着工业和交通事业的发展，肾损伤的发生率有增加趋势，特别是闭合性损伤，多发在青年人［1］。2002-03～2010-12我院共收治49例Ⅲ-Ⅴ级闭合性肾脏损伤病人，为了提高诊治效果，现对临床治疗进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组49例中男34例，女15例;年龄17～59岁，平均35.9岁。致伤原因:车祸伤35例，高空坠落伤8例，施工、斗殴等造成腰部直接力量打击5例，因外伤致多囊肾破裂1例。损伤部位:左肾28例，右肾19例，双肾2例。合并伤:肝脏和(或)脾脏裂伤19例，胰腺挫裂伤2例，肠破裂、肠系膜血肿2例，肺挫伤、胸腔积液7例，肋骨骨折2例，颅脑外伤1例，四肢骨折1例，脊柱骨折1例。临床表现:肉眼血尿36例，镜下血尿13例。伤侧肾区疼痛49例。休克4例。

1.2 临床诊断 根据病史、受伤机制、受伤部位、临床症状、尿常规及CT等影像学检查，并综合手术所见评定伤情。按美国创伤外科协会(american association for the surgery of trauma，AAST)标准分为Ⅲ级:肾皮质裂伤 ＞1.0 cm，无尿外渗，共28例。Ⅳ级:肾实质裂伤超过皮髓交界进入集合系统，或主要的肾动脉、肾静脉损伤伴可控性出血，共16例。V级:多处重度裂伤而致肾碎裂或肾蒂血管伤，共5例。

1.3 治疗方法 本组中经保守治疗31例，其中Ⅲ级损伤25例，Ⅳ型损伤6例。6例行选择性肾动脉栓塞，其中Ⅲ级损伤3例，Ⅳ型损伤3例。12例(肾碎裂伤6例，肾蒂伤5例及非手术治疗无效1例)行手术治疗，其中Ⅲ型损伤1例，Ⅳ级损伤6例，V级损伤5例。

2 结果

本组保守治疗33例，31例治愈出院，治愈率93.94%，平均住院时间29.8 d，1例在保守治疗期间因患者过早起床活动，出现血尿加重伴血压下降，立即改行手术治疗。另1例在保守治疗期间，出现血尿加重伴血压下降，立即改行选择性肾动脉栓塞治疗。随访6～12月，做尿常规、血肌酐及B超检查均未见异常，无并发症。选择性肾动脉栓塞治疗6例，平均住院时间22.6 d，全部治愈出院，治愈率100.00%。手术治疗的12例患者，平均住院时间25.6 d，10例治愈出院，死亡2例，1例因肾动脉断裂合并肝脾破裂失血过多抢救无效死于手术中，另1例因合并多囊肾遗留慢性肾功能不全于术后2 d死亡。手术治愈率为83.33%。

3 讨论

肾脏是一实质性器官，血流丰富，组织结构较脆弱，在受到较强的外力作用即可导致损伤。若肾脏本身形态异常或者在病理状态下，即使轻度的外力作用也可使其损伤。肾脏损伤是泌尿系统损伤中较常见的疾病，发生率仅次于男性尿道损伤，约占全部腹部外伤的10%，占所有外伤的1%～5%，而仅2%左右的肾外伤需要手术干预［2］。肾脏损伤原因多为直接打击损伤，包括铁器、棍棒、拳脚打击以及坠落且空中撞击钢管或脚手架或落地时撞击在硬物上［3］。本组此类伤害占19.0%。交通事故所致肾脏损伤有增加趋势，占47.6%。本组男34例，占69.3%，因为中青年男性在体力劳动中或暴力事件中均充当主角，故肾脏损伤的机会较多［4］。

肾损伤的诊断不能满足于是否有肾损伤，重要的是明确损伤的程度和范围。有学者认为B超应作为首选检查。普通超声对外伤灶的诊断正确率为76.6%，对Ⅲ级以上损伤的诊断敏感性可高达95.4%［5］。CT对肾脏损伤程度判断准确，可确定尿外渗及血肿范围，并可了解对侧肾脏、肝、脾、胸腔及大血管的情况，是肾损伤分级的最好检查方法，对肾损伤的定性诊断和分类准确率为100%［6］。本组42例均经B超CT检查确诊。另外，血尿的程度与肾脏损伤程度并非完全一致，而且，是否伴有血尿并不能成为诊断肾脏损伤的必要条件，本组有1例无血尿者术中证实有肾蒂血管损伤。

肾脏损伤的治疗目的在于最大限度保存有功能的肾组织，尽量减少并发症、后遗症和肾切除率。闭合性肾损伤的治疗方法取决于损伤的程度及合并伤的情况［7］。肾脏修复能力很强，绝大多数肾损伤均可使用非手术方法治愈。关于中重度肾脏损伤，目前认为对于多数Ⅲ类损伤一般采用非手术治疗，对V类肾损伤应尽早手术治疗，Ⅳ类肾损伤的治疗根据病情决定，只要血压、脉搏稳定、体温正常，可采取非手术治疗。非手术治疗的措施有:先积极抗休克，应用广谱抗生素预防和控制感染，有肉眼血尿者使用止血药物，根据血尿的程度，绝对卧床休息2周，1个月内严禁剧烈活动，密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、体温变化，腰部肿块的出现及大小变化。定期B超测定肾脏的大小以及肾周包块有无增大。在整个治疗观察过程中，应密切观察生命体征，尤其是血压情况。如果在快速输液及输血的情况下，血压仍进行性下降，则需采取进一步的治疗，包括手术治疗和超选择肾动脉栓塞治疗，以保证病人的生命安全。

肾外伤的保守治疗可避免手术探查和肾切除，但合并出血性休克者需要立即止血。超选择肾动脉栓塞为肾损伤出血的病人提供了一种有效迅速止血、尽可能保护肾功能的诊断及治疗手段［8］。结合本组病例，我们认为超选择肾动脉栓塞有以下优点:(1)介入治疗创伤小，在局部麻醉下进行，时间短。(2)DSA造影可明确诊断，同时DSA下超选择插管栓塞治疗对患侧肾功能影响较小，减少患侧肾功能的损害。(3)改善病人的生命体征，降低病死率和肾切除率，避免手术风险及盲目肾切除。

总之，CT影像学检查对确定闭合性肾损伤程度和范围具有重要的价值。对大多数中重度闭合性肾损伤，除肾蒂伤、肾碎裂伤及合并其他脏器损伤性出血外，应以保守治疗为首选。密切观察病情，如有变化酌情及时行手术治疗或超选择肾动脉栓塞治疗。利用介入动脉插管，超选择栓塞治疗肾损伤出血定位准确、止血迅速、创伤小、并发症较少，能最大限度的保护肾功能，具有独特的优越性，是治疗肾损伤出血简捷、有效的方法。

［1］Schmidlin F.Renal trauma treatment strategies and indications for surgical exploration［J］.Urologe，2005，44(8): 863-839.

［2］Wessels H，Sub D，Porter J，et a1.Renal injury and operative nenagement in the United States:results of a population-based study［J］.JTrauma，2003，54:423-430.

［3］蒋占前，龙庆功，刘连会.42例闭合性肾脏损伤的临床诊治分析［J］.中外医疗，2008，12:43-44.

［4］McGahan PJ，Richards JR，Bair AE，etal.Ultrasound detection of blunt urological trauma:a 6-year study［J］. Injury，2005，36(6):762-770.

［5］梁彤，梁峭嵘，黄春燕，等.超声造影诊断腹部实质器官外伤的临床应用评价［J］.中国超声医学杂志，2007，23 (5):270.

［6］窦科，邹建华，黄翔，等.肾损伤的影像学检查及肾探查指征分析［J］.中华创伤杂志，2005，21(12):918.

［7］毕建斌，李泽良，孔垂泽，等.闭合性肾损伤的诊断与治疗［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18:136-137.

［8］许彪，刘剔生，文斌.超选择肾动脉栓塞治疗外伤性肾出血38例报告［J］.介入放射学杂志，2008，17(1):60-61.

(收稿 2011-03-14)

The determ ination and treatment of AASTⅢ-Ⅴgrade trenal trauma

Deng Shiwen，Yao Junbo，Cheng Hanbo，
Liu Jiayuan，Xia Tao，Jia Bo，Gao Ruihui，Qian Haiyang，Cai Yong，LiHuifen.Department.of Surgery，People's Hospital ofWuhan Dongxihu District，Wuhan 430040，China

ObjectiveTo evaluate the management and diagnosis of 49 cases of AASTⅢ -ⅤGrade renal trauma. Methods The clinical data of 49 cases of III-V Grade renal trauma were studied retrospectively，including 28 cases of AAST III Grade renal trauma，16 cases of AASTⅣGrade renal trauma，and 7 cases of AASTV Grade renal trauma.Results31 casesweremanaged nonoperatively，12 patients underwent operatively，including nephrectomy(8 cases)and neoplasty(4 cases)，and 6 cases were treated with selected renal arteriographic embolism.2 patients diedofinjury.ConclusionComputerized tomography scan should be performed in severe renal injuries patients to identify renal injuries severity and the presence of associated nonrenal injuries or not.The renal injuries severity is a key factor for treatment，and nonoperativelymanagement is one of themost importantways.Selected renal arteriographic embolism management should be recommended forwhich avoids surgery and nephrectomy.butalso some patients needed operative intervention.Renal trauma patientswhowere treated nonoperatively need by keeping on observe the pathogenetic condition，delayed operative or selected renal arteriographic embolism management should be performed in time.

Severe renal trauma;Selected renal arteriographic embolism;Nephrectomy

R692

A

1007-8991(2011)04-0008-03

△通信作者:姚俊波