PPH手术治疗重度混合痔68例临床分析

胡伟来 何海荣

广东佛山市顺德第一人民医院附属杏坛医院 顺德 528325

PPH手术治疗重度混合痔68例临床分析

胡伟来 何海荣

广东佛山市顺德第一人民医院附属杏坛医院 顺德 528325

目的探讨吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗重度痔的临床效果。方法对68例Ⅲ期和Ⅳ期以内痔为主的混合痔患者进行PPH术，观察术后恢复情况，评价临床效果。结果手术1次性吻合成功率100%，尿潴留4例，术后不同程度出血5例，均经过保守治疗后治愈，随访3月～3 a，出现肛门狭窄1例，经扩肛后治愈。结论PPH治疗重度混合痔，治愈率高，并发症少，效果肯定。

重度;混合痔;PPH

痔是肛垫发生病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块，临床表现为肛门坠胀、便后出血等。吻合器痔上黏膜环切术(PPH)是近年来应用的主要治疗重度痔的手术方法，疗效肯定［1］。2007-01～2010-09我院采用PPH治疗重度痔患者68例，效果肯定，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 68例患者经过检查排除了直肠其他病变，均是Ⅲ期和Ⅳ期以内痔为主的混合痔患者，其中男40例，女28例;年龄28～69岁，平均(34.2±8.7)岁;病程0.5～20年，23例患者有混合痔手术史。均符合2002年全国PPH学术研讨会制定的PPH手术适应证。

1.2 方法 术前清洁肠道，采用腰麻，利于肛门更好的扩张。采用PPH圆形痔吻合器，包括:肛管扩张器、33.5 mm吻合器、肛镜缝扎器和带线器。常规消毒和铺巾，用环形肛门扩张器扩张肛门，缝合固定其外筒，通过肛管扩张器将肛镜缝扎器置入，使用可吸收薇乔3～0可吸收线，在距齿状线上4 cm处直肠黏膜的3点处开始行荷包缝合，接着在第1荷包线下方1 cm处，自9点处开始做第2个荷包缝合，保持荷包缝线在同一水平。缝合达黏膜下层。女性患者要做阴道检查，防止阴道直肠瘘［2］。将圆形痔吻合器头端伸入荷包缝线上方，收紧荷包缝线并打一单结，使用带线器将缝线自吻合器侧孔导出，持续牵引荷包线，使被缝合结扎组织进入吻合器套管内，根据脱垂的程度，调整牵拉力量。收紧吻合器并击发，在关闭状态留置30 s，旋松吻合器并取出。如有出血用薇乔3-0可吸收线缝合止血。取出肛管扩张器后，修剪肛缘。

68例全部得到随访，患者于出院后1周、3周、2月、3月、半年、1 a分别来院门诊复查，以后每年电话随访，了解吻合口情况，症状缓解程度，并发症发生情况，评价该手术的中远期效果。

2 结果

2.1 手术情况 本组68例患者均1次性吻合成功，切除标本呈圆柱形，病理结果:直肠黏膜、黏膜下组织及部分肌肉组织。手术时间10～40 min，平均20 min。术后住院时间3～5 d，平均3.5 d。术中18例患者出现吻合口搏动性出血，经3～0可吸收线缝合出血停止。

2.2 术后住院期间情况 术后24 h内肛门疼痛、下腹牵拉疼痛49例，需要使用止痛药物的25例。出现肛周水肿18例，感觉肛门坠胀不适感52例，未特殊处理，逐渐好转，平均7 d症状消失。5例出现不同程度出血，均保守治疗后出血停止。尿管6～12 h内拔除，出现尿潴留的4例，男3例，女1例，经温水热敷膀胱区、导尿后恢复。术后2～4 d能解大便。

2.3 随访 出院后随访患者中，3周内出现大便带血的10例，经止血治疗后2月内全部恢复。出院后半年内出现肛门狭窄的1例，经过肛门镜扩张后治愈。本组无吻合口感染、大便失禁、肠瘘、阴道直肠瘘等并发症。

3 讨论

3.1 PPH手术原理和适应证 “肛垫学说”认为痔的发生是由于固定肛垫的悬韧带Treitz肌和Park韧带发生损伤或断裂，导致肛垫的脱垂和下移。Longo根据“肛垫下移”的理论将PPH术用于治疗脱垂性内痔，现已经被广泛的应用。PPH手术原理为:通过环形切除齿状线以上宽约2 cm的直肠黏膜下层组织后，重新吻合直肠黏膜，使脱垂和下移的肛垫悬吊复位，恢复直肠下段的正常解剖结构，并阻断了直肠上动静脉的终末支，减少痔上动脉对痔区的血供，术后痔核萎缩。与以往手术相比极大减轻了术后疼痛。因避开肛垫直接对直肠黏膜及黏膜下层组织进行环形切除，保留了肛垫正常的精细控便功能，疗效确切，恢复快。PPH手术的主要适应证为Ⅲ、Ⅳ度内痔与环状混合痔。

3.2 手术并发症的防治

3.2.1 术后出血:发生于术后12 h内的出血与术中止血不彻底有关。提高手术技巧，术中仔细检查吻合口是否出血，如黏膜撕裂或搏动性出血，应用2-0肠线严密缝扎止血。如荷包缝合时针孔小渗血，可用0.01%肾上腺素纱条外敷。发生于术后3～10 d的出血，多表现为大便带血，可能与大便干燥与吻合口摩擦或者吻合口局部感染有关。术后早期预防大便干燥、润肠，术后半个月予通便药保持大便通畅，可有效预防出血。

3.2.2 尿潴留:主要与麻醉有关。术后肛门疼痛反射性引起尿道括约肌收缩、肛塞大量凡士林纱布、老年男性的前列腺肥大等因素也可引起。鼓励早日下床排尿，局部热敷膀胱区，仍不能排尿，则导尿。术前常规导尿排空膀胱，留置尿管6 h，年龄＞60岁的老年男性患者，常规留置尿管12～24 h。

3.2.3 术后肛门及下腹疼痛:主要原因为:①吻合口应在齿状线上3～4 cm处［3］。如吻合口过于靠近齿状线，造成运动神经刺激性疼痛。②术后吻合口对直肠壁及肛管的牵拉，导致术后下腹痛及肛管区灼痛。③手术操作中如果扩肛致肛管皮肤撕裂、手术钳对肛膜的钳夹、内括约肌被吻合器牵张而损伤、PPH缝合或钳夹固定肛周皮肤等。手术中动作轻柔，仔细，避免不必要的手术副损伤。可给予短时的止痛剂即可，吗啡和度冷丁等可能会加重尿潴留的发生，应慎用［4］。

3.2.4 吻合口感染:术后抗生素使用和换药不规范、术前肠道准备不充分等因素引起吻合口感染。患者体温升高，肛门灼热感、异物感，检查可触及吻合钉外露。取出吻合钉、肛内敷药，规范使用抗生素治疗。

3.2.5 排便障碍:吻合口狭窄多与吻合口过低有关，发生狭窄应尽早扩肛治疗。部分患者并无吻合口狭窄，术后出现便秘，与术后疼痛精神紧张、卧床和肠道功能差等有关。鼓励患者多活动，多食高纤维食物通便润肠。

总之，PPH术是一种痛苦小、恢复快、安全的治疗重度痔的有效方法，通过理解手术原理、掌握操作技术，对预防并发症，改进手术技术有重要意义，可以在基层广泛开展。

［1］中华医学会外科分会肛肠外科学组.《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》修订［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8(7):342-344.

［2］Pesxatori M.Stapled rectal prolapsectomy［J］.Colon Rectum，2000，43(6):876-878.

［3］姚礼庆.吻合器痔上黏膜钉合术并发症的原因及对策［J］.中国实用外科杂志，2006，26(3):223.

［4］崔明，刘武红，莫平.吻合器痔上粘膜环切术治疗严重脱垂性痔术后并发症及预防［J］.昆明医学院学报，2004，25(2):103-105.

(收稿 2011-03-31)

【中图文分类号】 R651.7+8

A

1007-8991(2011)04-0029-02