小儿周围神经缩窄术的麻醉管理体会

周灿华

河南中平能化医疗集团一矿医院 平顶山 467011

周围神经缩窄术创伤小、疗效肯定，是治疗脑性瘫痪所致肢体痉挛的有效方法。由于此类手术患者以儿童居多，加之手术中进行神经电生理监测的特殊要求，术者对麻醉方法的选择和麻醉管理要求较高。2010-01～2010-12我院共收治痉挛性脑瘫手术患儿23例，采用气管插管全屏静脉麻醉，麻醉过程平稳，苏醒迅速，取得满意效果，现将麻醉管理体会总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例中男17例，女6例;年龄3～12岁。体质量11～35 kg，ASAI-I～I级。所有患儿心、肺、肝和肾功能正常，术前无呼吸道感染史。其中行正中神经缩窄2例，闭孔神经缩窄15例，腓深神经缩窄1例，胫神经缩窄20例。除2例在仰卧位下施术外，其余均在仰卧位加俯卧位行混合神经缩窄术。

1.2 麻醉方法 术前肌注阿托品0.01～0.02 mg/kg，对不能配合的患儿肌注氯胺酮5 mg/kg。患儿入室后建立静脉通道，准备吸引装置，同时肩部垫高，头后仰以保持呼吸道通畅，面罩吸氧3 L/min。所有患儿常规监测心电图(ECG)、无创血压(NBP)、血氧饱和度(SPO2)、呼吸次数(RR)和呼气末二氧化碳分压(EtCO2)。麻醉诱导:咪达唑仑0.05mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，氯化琥珀胆碱1 mg/kg，充分去氮吸氧。气管插管成功后接OHMED 210麻醉呼吸机控制呼吸，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～30次/min。麻醉维持:丙泊酚3～8 mg/(kg·h)，雷米芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)持续泵注。术中不追加肌松药，不使用吸入麻醉药。手术开始后静脉给予地塞米松3～5 mg。术毕送麻醉复苏室，患儿呼之睁眼，且吸空气时SPO2＞95%，拔出气管导管，观察无缺氧送回病房。

2 结果

23例患儿均顺利完成手术，术中HR、MAP均在正常范围，SPO2＞97%。2例患者在切皮时伴有体动，加深麻醉后不影响手术进行。呼之睁眼时间(3.6±1.5)min，拔管时间(4.5±1.2)min。患者清醒完全、无躁动。返回病房后有4例患儿出现恶心，1例呕吐，经对症处理，给予格拉司琼1～2 mg，症状消失。

3 讨论

近年来，由于新生儿ICU救治技术的提高和普及，使更多的早产、低体质量婴儿得以存活，脑瘫的发病率似有上升趋势［1］。痉挛型脑瘫是脑性瘫痪中最常见类型，占60% ～70%。对此类患儿积极进行神经外科治疗具有重要意义。周围神经缩窄术创伤小、疗效肯定，是治疗脑瘫所致肢体痉挛的有效方法［2］。手术成功的关键是在显微镜下对需缩窄的外周神经施以电刺激，以进行精确定位并对其进行缩窄。为防止肌肉松弛药对肌束收缩的影响，要求术中不使用肌松剂及吸入麻醉药。对麻醉选择和术中麻醉管理要求相对较高，否则影响外周神经的定位，难以保证手术效果并可导致并发症的发生。

需进行外科治疗脑性瘫痪的患者以儿童居多。脑瘫患儿常有多涎、吞咽困难、胃食管反流及精神行为异常等临床特点。加之婴幼儿固有的头大、颈短、舌体肥大、咽喉狭窄等生理特点，极易造成麻醉后呼吸道不畅，通气不足和呕吐、误吸等呼吸系统并发症，在俯卧位下的呼吸道管理尤为困难。选择气管插管静脉全麻可最大限度的避免此类并发症的发生。

魏灵欣等［3］研究指出:无肌松条件下丙泊酚联合雷米芬太尼可为小儿气管插管提供较好的插管条件，但不能完全避免呛咳、胸壁强直、咽喉部疼痛的发生。本组患儿采用短效肌松剂快速诱导插管，降低呛咳、胸壁强直的发生几率，给予地塞米松静注预防气管导管摩擦发生的咽喉部水肿。术中麻醉维持采用丙泊酚与雷米芬太尼持续泵注，雷米芬太尼是一种短效的阿片u-受体强镇痛药，主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢且不依赖于肝肾功能。其消除主要是因为药物的快速消除而不是再分布，几乎不受持续输注时间的影响，故可根据麻醉深度和手术需要快速而准确调整给药剂量和速度。麻醉后快速苏醒和催眠能力低是雷米芬太尼的两个特点［4］，雷米芬太尼与丙泊酚复合麻醉可较好地发挥各自的药理特点。外周神经缩窄术要求术中保留神经肌肉正常的兴奋性又要避免患者体动。此时麻醉的关键是有足够深度的镇痛，否则体动难以避免。雷米芬太尼与丙泊酚持续输注可满足此类手术的需要，又不影响患者术后快速苏醒。

氯胺酮和氯化琥珀胆碱均可导致患者急性胃扩张和胃内压增高。又因该手术要求麻醉维持过程中不使用肌松药，为保持患儿术中安静，减少体动，同时耐受气管导管，势必增加阿片类药物的剂量，故该手术术后，患儿恶心、呕吐发生率相应较高。

综上所述，气管插管全屏静脉麻醉可满足外周神经缩窄术的术中要求，具有安全、可靠、并发症少的优点，不失为此类手术的首选麻醉方法。

［1］秦泗河，陈哨军，于炎冰.脑性瘫痪的外科治疗［M］.北京:人民卫生出版社，2008:1-2.

［2］王世杰，崔志强，殷天樵，等，周围神经缩窄术在治疗脑性瘫痪肢体中的应用［J］.中华神经外科杂志，2006，22(5):293-295.

［3］魏灵欣，邓晓明，刘具会，等.无肌松药条件下丙泊酚联合不同剂量雷米芬太尼用于小儿气管插管［J］.临床麻醉学杂志，2008，24(9):748 -749.

［4］张恒文，王俊科.雷米芬太尼、芬太尼、氯胺酮复合丙泊酚用于小儿烧伤和整形手术的比较［J］.临床麻醉学杂志，2006，22(5):357 -358.

(收稿 2011-03-16)