大肠癌合并急性梗阻的外科治疗

刘海亮 梁庆丰 郭建周

河南林州市人民医院普外科 林州 456550

大肠癌并发急性肠梗阻使肠管高度膨胀，肠壁严重充血水肿，血运障碍，易发生肠管坏死及穿孔。围手术期并发症多，预后差，如何选择合适的治疗方法尤为重要。2005－01～2010－12，我院共收治大肠癌急性梗阻42例，均按个体化方法选择手术方式治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例中男25例，女17例;年龄32～75岁，平均58岁，病程5 d～2月。发病前均有不同程度的腹胀、腹痛、恶心、呕吐、便秘、里急后重。部分伴有贫血、消瘦、脓血便等症状。体征:腹胀有肠型、蠕动波，有气过水声，部分病例腹部可扪及肿块。术前患者均行腹部X线片检查，可见小肠和(或)大肠扩张、胀气，部分病例有气液平面。腹部CT检查可见肠管扩张，肠腔积气、积液，部分病例可见病变部位肠壁增厚。18例术前经纤维肠镜检查确诊。回盲部5例，升结肠3例，肝曲5例，横结肠4例，脾曲4例，降结肠6例，乙状结肠10例，直肠5例。合并肝转移1例，腹腔广泛转移3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备:40例患者入院后给予术前准备，包括禁食、胃肠减压、营养支持、纠正水电解质酸碱平衡紊乱，处理各种并发症，完善术前检查准备，2～5 d后梗阻无缓解行手术探查。1例急性降结肠癌梗阻患者出现梗阻近端结肠破裂，1例结肠肝曲癌肠镜检查前服泻药后出现急性闭袢梗阻，急诊手术治疗。

1.2.2 手术方法:13例右半结肠癌伴梗阻患者行Ⅰ期肿瘤切除吻合。横结肠癌4例及左半结肠癌伴梗阻的患者中的4例行于肠道清理后行Ⅰ期切除吻合。由于全身情况差，合并贫血、低蛋白血症，术中见肠管高度扩张水肿及肿瘤腹腔广泛转移等，6例患者行(包括1例近端肠管破裂)Hartmann手术。不能Ⅰ期吻合的直肠癌5例，Miles手术4例，1例因盆腔癌性浸润无法切除行乙状结肠双腔造瘘术。

1.2.3 术中肠道清洁方法:充分游离肿瘤远近端结肠系膜，将准备切除肠段提至切口外，充分保护手术野，如肠内粪便稀薄，距肿瘤上方戳孔插入粗吸引器头，并荷包缝合固定避免肠内容物渗漏污染。粪便稠厚者，切断肠管断端置于切口外挤压清理后冲洗肠道。利用拟切除肠段作为通道将冲洗液引出腹外可减少腹内感染机会［1］。灌洗方法:切除阑尾，阑尾残端内置入双腔气囊导尿管并荷包固定，用大量生理盐水自双腔尿管注入，直至冲洗液清亮无粪质，再注入甲硝唑液200 mL于肠腔内，然后拔除双腔导尿管，缝合包埋阑尾残端。

2 结果

42例全部治愈。并发症:感染性休克2例，经抗感染、营养支持治疗痊愈;切口感染5例，经换药愈合;术前结肠破裂患者术后出现粘连性肠梗阻，于术后15 d再次手术治愈，22 d出院。本组无吻合口瘘及死亡病例。

3 讨论

结肠癌并肠梗阻，具有易穿孔、诊断困难、术后并发症多、病死率高的特点。尤其是左半结肠癌多为慢性低位不完全性肠梗阻，主要表现为腹胀和便秘。有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。由于梗阻为闭襻性，使结肠内压力不断升高，肠管被动扩张，大量粪便积于结肠内，肠壁炎性水肿，细菌迅速繁殖，毒素大量吸收，腹痛、腹胀明显，全身情况较差，往往需要急诊手术解决梗阻，避免结肠穿孔，挽救患者的生命。但术前患者往往因长期的肿瘤消耗和不能正常进食，病情重、体质差，不能进行系统充分的术前准备。但尽量进行必要的准备对手术的安全和减少并发症具有积极的意义。应当在进行胃肠减压、纠正水电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术［2］。研究表明早期应用有效抗生素可提高手术的成功率，降低手术病死率和并发症发生率。对并发症的及时诊断和有效处理，是患者顺利康复的重要环节［3］。治疗同时给予必要的检查以明确诊断，对确定手术方式有较大帮助。

大肠肠壁肌层较薄弱，边缘动脉间吻合支少，肠壁血供差，易出现肠壁血运障碍。结肠内有大量致病菌，且呈半固体状，术中不易清理干净。术后肠蠕动恢复慢，易胀气，会增加吻合口部位的张力。结肠吻合口瘘的发生率高且病情严重。结肠癌急性梗阻时无法充分肠道准备，手术分期进行以保证手术的安全。对于右半结肠癌梗阻施行Ⅰ期切除吻合已被广大医生公认，近年来左半结肠癌急性梗阻的Ⅰ期切除吻合在很多医院得到成功开展，但术后吻合口瘘仍威胁患者的生命安全。对于年龄大，手术前一般情况差，梗阻时间长，合并严重营养不良、贫血、水电解质紊乱，肠管水肿重，血运差，扩张肠管直径＞8 cm，肠腔内大量粪便堆积无法清理者，宜行肿瘤切除近端肠管造瘘或单纯肠造瘘Ⅱ期手术以策安全。需要指出的是，对于体质极差，生命体征不稳定，有重要脏器功能衰竭，腹腔污染严重者，不应追求手术方式的完美性，而应果断采取最简单的肠造口术，挽救患者生命，为进一步手术创造机会。对于全身情况较好，梗阻时间短，感染较轻，肠管水肿不重，血运良好者，尽可能行术中肠道清理灌洗后Ⅰ期切除吻合，可减少患者痛苦，缩短住院时间，减轻经济负担，改善生活质量。我们体会手术的重点是术中有效的肠道清理减压，改善肠管的血运和减少肠道内细菌的绝对数量，利于肠道水肿的消退和感染的控制。术中肠道充分冲洗，可有效降低吻合口瘘的发生率［4］。手术的基本原则是“上空、中正、下通”，确保吻合口无张力，并于吻合口旁放置双套管，术毕放置我们用乳胶管自制的软质肛管，保留至恢复肛门排气排便后拔除。只要严格选择病例，术后注重支持治疗如应用白蛋白、血浆等减轻肠壁水肿，必要时全胃肠外营养，应用抗生素抗感染，加强监护，积极处理合并症和并发症。Ⅰ期手术治疗左半结肠癌急性梗阻是可行的。

［1］彭淑搪，陈依青，王晓年，等.左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合的安全保证［J］.中国实用外科杂志，1998，(11):664.

［2］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2008:491.

［3］曹志新，杨传永，周绍棠.高龄结直肠癌病人并存病的围手术期处理［J］.中国实用外科杂志，2004，24(2):107 －108.

［4］胡永均，施金怡.肠道灌洗法在急性梗阻性左半结肠癌一期手术患者的应用［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9(1):22－22.