甲状腺次全切除术并发症的预防

闫 磊 刘东军

郑州卷烟厂职工医院外科 郑州 450000

甲状腺次全切除术是普外科常见手术之一，预防术中、术后并发症的发生是该手术成功的关键。我院外科2004－01～2009－01共行甲状腺次全切除手术38例，现将其术后并发症的预防分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行甲状腺次全切除手术38例，男16例，女22例;年龄38～70岁。结节性甲状腺肿31例，原发性甲状腺功能亢进5例，桥本甲状腺肿2例。

1.2 手术方法 全麻，仰卧位，肩部垫高8～10 cm。取胸骨切迹上2横指横弧形切口，两侧达胸锁乳突肌前缘。切开皮肤、皮下、颈阔肌，在颈阔肌深面的疏松组织间分离皮瓣并固定之。沿颈白线分开带状肌，采取先下，外侧，后上被膜内游离腺体。当甲状腺峡部与侧叶呈膜状连接时，可先行切断，若与较宽腺组织相连，可在游离上极后钳夹，剪断后缝扎。将紧靠腺体表面的血管分支连同周围组织一并分束结扎，不刻意解剖喉返神经和甲状旁腺。处理血管后钝性分离瘤体，腺体游离完成后可将其提至切口外，直视下分别钳夹剪断，切除瘤体。基底部逐次缝扎。有气管软化者应用4号丝线将气管的两侧前壁缝合后固定于双侧胸锁乳突肌上，切口常规置直径5 mm的硅胶管引流。切口采用皮下缝合，皮缘对齐后外用伤口贴牵拉后包扎。

2 结果

38例甲状腺次全切除术病人，术后给予抗炎及对症药物应用，术后48～72 h内拔除引流管，术后2～3 d换药，5～7 d去除伤口贴。本组未出现失音、呛咳、呼吸困难、声调变低、低钙抽搐等并发症。1例术后出现声音嘶哑，1周后恢复正常。喉镜检查双侧声带无异常。

3 讨论

甲状腺次全切术后最常见的并发症有声音嘶哑、声调变低、呛咳、低钙抽搐、呼吸困难、窒息等。轻者常影响患者生活质量，重者可危及患者生命。对于某些特殊职业者甚至是灾难性的，必须加以预防。(1)术后血肿:术后血肿压迫是引起呼吸困难和窒息的原因之一。血肿来源于手术中止血不彻底。分离皮瓣时，应选择好层次，在颈阔肌与颈深筋膜间疏松组织层进行。处理主要血管时均采用先结扎、再用止血钳钳夹，剪断后再次结扎，并予以缝扎。若先处理甲状腺上血管，再处理甲状腺中血管及下血管，常因暴露不良，容易造成出血及损伤。改变腺体游离顺序后，即先处理甲状腺下血管再处理甲状腺中血管，最后处理甲状腺上血管，使腺体上极空间显露良好，可在直视下处理甲状腺上血管。(2)气管软化:气管软化是导致气管塌陷，出现呼吸道梗阻造成术后呼吸困难和窒息的另一主要原因。术中常规检查气管的弹性及硬度，正常的气管弹性硬度触之如鼻尖。若触摸之如口唇柔软，甚至弹性消失，则有气管软化的可能，应立即将气管筋膜固定于胸锁乳突肌上以达到气管外支撑，可避免由此引起的呼吸困难和窒息。(3)喉返神经及喉上神经损伤;尽管喉返神经的术中探查不会增加神经损伤率，还可减少其损伤的危险性［1］。但我们体会到:不刻意解剖喉返神经能避免因解剖神经过程中造成的副损伤。在处理甲状腺下极血管时，不处理甲状腺下动脉主干，而是紧靠腺体表面将血管分支同周围组织一并钳夹结扎;保留腺体背侧气管食管沟部甲状腺组织，以避免损伤喉返神经。同时在处理腺体上极时动作轻柔，不作过度牵拉或强行托出，上极较高者，紧靠腺体逐一结扎上动脉分支。这样可以避免喉上神经的损伤。(4)甲状旁腺的损伤:甲状旁腺损伤常导致低钙抽搐，常因挫伤、误切及暂时血供障碍所致。预防方法是处理甲状腺血管均紧靠甲状腺，于甲状腺真假被膜间进行(囊内切除法)，不做刻意解剖和显露。腺体组织的侧后面采用钝性分离，切除的腺体常规检查，若发现有甲状旁腺在内，应立即将腺体取出移至胸锁乳突肌内侧的深处，可避免甲状旁腺功能低下。(5)甲状腺危象:对于甲亢病人，严格掌握适应证和充分进行术前准备在预防术后甲状腺危象中有非常重要的地位，对于碘过敏者，应用激素能有效控制甲亢症状，安全度过手术期［2］。

［1］王深明.甲状腺外科的进展与热点问题［J］.中国实用外科杂志，2003，23(3):174 －179.

［2］王广义.慢性甲状腺炎合并甲亢的治疗［J］.中国实用外科杂志，2003，23(3):140.