微创经皮肾穿刺治疗肾结石39例护理体会

梁继英 吴环立

河南南阳市第二人民医院泌尿外科 南阳 473000

泌尿系结石是一种常见病、多发病，多见于青壮年，治愈后5 a复发率为50%［1］。许多铸形结石或多发结石导致患侧肾形成脓肾及无功能肾，双侧输尿管梗阻而导致急性肾功能衰竭亦多见，严重影响患者的生活质量［2］。微创经皮肾穿(MPCNL)具有创伤小、出血少、操作简单、患者恢复快的优点。但仍易出现创伤性及失血性休克、继发感染、尿外渗、邻近脏器损伤、尿漏等并发症。我科2009-01～2010-01 MPCNL治疗肾结石39例，通过加强围手术期的综合护理措施，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组39例，男25例，女14例;年龄30～63岁，平均41岁。左肾结石26例，右肾结石13例，多发结石16例。结石直径13～57 mm。11例患者有患侧肾脏手术史，29例有不同程度的肾积水。术前分别经B超、KUB、IVP和CT检查确诊。

1.2 手术方法 硬外麻下取俯卧位，垫高腹部。在X线透视下，选择12肋缘下与腋后线交界处为穿刺点。先在皮肤上作一小切口，然后用18号带芯穿刺针穿刺。通过肾后外侧穿过肾实质进入收集系统取出针芯。见有尿液流出后，将金属导丝经针鞘插入收集系统，退出针鞘。用由小到大的扩张管沿导丝将穿刺道扩大到能插入输导管镜大小为止，留置工作鞘，退出扩张管，经工作鞘用输尿管镜气压弹道碎石后，将碎石取出。手术时间30～240 min，平均90 min。术后放置双“J”管在输尿管内，2～6周内拨除。肾造瘘口放置硅胶造瘘管1条，如果造瘘管内引流液颜色较红，可夹闭造瘘管2 h，如见引流液颜色变淡，则说明出血停止，一般于术后3～5 d拨除。如结石1次不能取净或损伤出血明显，可在留置肾造瘘管1周后，在镇痛药基础上作II期取石。对因角度太大，输尿管硬镜摆动无法到达的肾盏内结石，不必强行取出，以后可配合体外冲击波碎石(ESWL)处理。本组中结石较大的几例(最大者直径57 mm)，均在II期手术中顺利取出，均未再行体外碎石处理。

1.3 护理措施

1.3.1 术前护理:①心理护理:由于MPCNL是一项新技术，尚未被广大患者认识和接受，根据患者的文化程度向患者介绍微创经皮肾镜术的治疗过程，让其了解简单的取石原理，术中、术后可能发生的情况及其处理方法。本方法具有操作简单、出血少、并发症少、结石清除率高等优点。使他们积极配合治疗，树立治疗疾病的信心，减轻患者对接受新手术方式的焦虑情绪［3］。耐心解答患者提出的各种疑问，消除紧张恐惧心理，从而积极配合治疗与护理，以最佳心态接受手术。②体位训练:患者在术中分别要采取截石位、俯卧位，术前护士要指导患者练习这2种体位。由于肾多发结石取石时间较长(2～3 h)，因此术前应指导患者从截石位、俯卧30 min开始训练，直到可以俯卧3.5 h。③床上排便训练:患者术后要绝对卧床4～6 d，所以要训练其床上排便。护士要让患者了解术后卧床时间及绝对卧床的意义，告知保持大便通畅的重要性及床上排便的方法，以减少术后并发出血的因素。④术前准备:协助医生完善术前各项检查，如:血常规、出凝血时间、B超、KUB、IVP或CT检查等，以确定结石的部位、大小、有无尿路梗阻、有无肾积水及肾功能状况、有无输尿管狭窄等改变，确保手术无误。同时做好患者腰腹部及会阴部常规皮肤准备。术前6 h禁食水，术前晚清洁肠道，避免因肠道积气影响手术观察及效果。

1.3.2 术中护理:术中应尽量减少使用对肾功能损害大的麻醉药物，并做好生命体征监护。因为肾脏血运丰富，手术中容易出血，大出血可以造成急性肾功能损害。在保证手术野的前提下，尽量缩短手术时间。手术应由技术熟练的医师完成。本组病例中，3例因手术时间较长，且输液量多，术后出现心悸、烦躁等现象，经处理症状改善。

1.3.4 术后护理:①严密观察生命体征:严密观察患者生命体征的变化，尤其是脉搏、血压、呼吸、意识等变化。指导患者去枕平卧6 h，对有恶心、呕吐患者，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸发生吸入性肺炎甚至窒息。注意安全护理，上好床栏，并妥善固定尿管引流袋。②严格控制输液的量及速度:科学安排输液顺序，记录24 h出入量，避免输液过快、过量，加重心脏负荷及肾负担而引起肺水肿、心律失常、急性肾功能衰竭等。保持病室安静，切口疼痛者使用镇痛剂，血压高者含服或口服降压药，以防止血压升高加重术后出血。③引流管的护理:引流管应妥善固定，防止扭曲、折叠或脱出。引流袋平面应该低于引流口平面，防止反流引起逆行感染。观察引流液的颜色、性状、量并记录。定时挤捏引流管，防止血块堵塞。发现异常及时报告医生处理配合。

1.3.5 并发症的护理:①出血的护理:MPCNL术后可有暂时性血尿，一般出血量不多，并逐渐减少，尿液于1～3 d内渐转清，无需特殊处理。如引流液呈鲜红色、量有增无减，多为肾实质较大血管损伤所致，护士应镇静，安抚患者，嘱其卧床休息，及时报告医生，并立即钳夹造瘘管，使血液在肾-输尿管凝固，升高肾内压力，形成压迫性止血状态，达到止血目的［4］。术后肾造瘘管引流液颜色红、量多，可采用夹闭造瘘管2 h再观察引流液颜色，静脉出血一般都通过上述方法止血。本组有4例患者术后出血严重，经夹闭造瘘管而止血。术后嘱患者卧床休息1 d，无明显出血可下床活动，如出血严重适当延长卧床时间，可做适当的床上活动。多饮水，饮水量应＞2 000 mL/d，以减轻血尿。肛门排气后可进食，鼓励患者多食蔬菜及水果，防止便秘。②防止感染:应用敏感的抗生素3～5 d，并嘱患者多饮水，以达到自身冲洗的目的，同时保持肾内低压状态。导尿管堵塞予以0.9%生理盐水冲洗，肾造瘘管堵塞应在严格无菌下低压冲洗，防止引流管倒流。教会患者及家属自我护理引流管的方法。本组1例术后感染，患者高热、肾区疼痛，经抗炎对症治疗缓解。

1.3.6 出院指导:①嘱咐患者注意休息，2个月内避免重体力劳动。②门诊B超复查3个月1次，检查有无结石复发。③多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质的浓度，减少晶体沉积，每日尿量保持在1 500mL以上。④根据结石成分调整饮食结构。草酸钙结石:忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等。尿酸结石:忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液。磷酸镁铵和碳酸钙混合结石:可服适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染。磷酸钙结石:不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。⑤留置双J管者，告知患者留管的常见不良反应及注意事项，通知患者1～2个月内本院拔管。

2 结果

本组39例中结石I期取净33例，1周后II期取净6例，平均住院时间9.6 d，术后平均住院时间5.1 d。随访3～6月，无感染、尿瘘等并发症发生。

3 小结

对MPCNL治疗肾结石患者制定合理的护理流程，如积极的心理疏导和健康教育，能使患者以积极的心态、良好的遵医行为配合治疗和护理，可有效解除各种不安全因素。术后保持肾造瘘管通畅和严密观察各种并发症症状及体征，做好肾造瘘管和留置尿管的护理。早期发现问题、避免护理并发症，对于提高手术成功率、降低并发症发生率、促进术后顺利恢复具有重要作用。

［1］坦纳格胡·史密斯.普通泌尿外科学［M］.北京:北京科学出版社，2001:291-320.

［2］王玉杰，黄谋，安尼瓦尔·亚生，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗泌尿系结石的初步体会(附19例报告)［J］.新疆医科大学学报，2005，10:918 -920.

［3］韩德芳.膀胱镜检查的心理护理［J］.黑龙江护理杂志，1999，5(12):12.

［4］彭先美，何淑贤，钟黎，等.微创经皮肾镜取石术治疗高龄肾结石65例围术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2009:15(6):62-64.

(收稿 2011-03-15)