气管切开患者肺部感染的护理

罗莹怡 李俭欢 毛春华

广东佛山市第二人民医院 佛山 528000

气管切开是临床抢救和治疗呼吸道梗阻及危重患者的重要措施之一。作为有创人工气道，控制气管切开呼吸道并发症的发生一直是临床关注的问题，尤其是患者的自理能力差，抵抗力下降，气管套管保留时间长，导致肺部感染的发生率较高。我们2008-01～2010-08对162例气管切开术后进行综合护理措施，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组162例中男91例，女71例;年龄5～62岁。高血压脑出血患者76例，颅脑外伤患者86例。气管切开时间2～63 d，平均37 d。

1.2 肺部感染诊断标准 (1)起病于气管切开24 h后。(2)临床有发热，咳嗽或(和)肺部啰音，叩诊浊音等症状、体征，胸片示肺部浸润性阴影。(3)至少有以下表现之一:咯脓痰，气管吸出物、支气管刷检标本或血培养检出病原菌，有诊断意义的血清抗体阳性或有肺炎的病理学组织学依据。痰培养由于受咽部多种菌的污染，结果有参考意义。

1.3 护理对策

1.3.1 加强病房的管理，保持环境洁净:定时开窗通风，2次/d，每次＞1 h，在阳光充足时进行。有条件病室内可安装空气净化装置。保持病室温度20～24℃，相对湿度60% ～70%。每周进行室内空气细菌监测和培养。定期空气消毒，紫外线照射1～2次/d，每次＞1 h。定期用0.5%过氧乙酸擦拭或喷洒室内物品、桌面、地面。拖地墩布要做到定室使用，定位存放，定期用消毒液浸泡，晒干后备用。

1.3.2 减少和控制室内人员流动:进入病房的人员必须更换无菌隔离衣，换专用拖鞋，有呼吸道感染的人员不得进入室内。室内尽量使用一次性物品，如隔离衣、吸痰、吸氧导管等。

1.3.3 保证气道充分湿化:在人工气道的管理中，必须强调给予患者充分的气道湿化，此措施是保持气管切开后呼吸道通畅，防止肺部感染的关键。①间歇气管内直接滴入药物法:用无菌注射器将湿化液自气管套管口滴入，1次/15～30 min，1～2 mL/次。但此方法滴入药物一般不易到达肺内，只能在气管内起到抑菌和湿化痰液的作用。如为控制肺部感染而进行的气管内注药，适宜位置应在主气管分叉之前，用吸痰管自气管套管插入8 cm处注药。②持续气管内滴注法:将0.9%生理盐水，用无菌输液器持续向气管套管滴入，0.2～0.4 mL/min，50～300 mL/d。滴注时将针头与气管套管口经一层无菌纱布隔开，湿化液首先通过一层潮湿纱布再进入下气道，湿化效果可进一步得到加强［1］。③微量泵气管内持续滴药:药物为常规雾化吸入液(生理盐水250 mL+庆大霉素16万 U)。

1.3.4 口腔护理:选择适宜的口腔护理液，为患者做口腔护理2次/d，可有效控制口腔细菌生长和繁殖。口腔护理时应注意清洁口咽深部分泌物。

1.3.5 严密观察:观察套管是否松动、脱出。切口要按时更换敷料，清洁消毒，必要时可用抗生素液浸泡的敷料湿敷或局部直接用抗生素液进行处理以防止感染。同时还要注意观察切口有无出血、肿胀或皮下积气，发现问题及时处理。

1.3.6 掌握正确吸痰方法:吸痰是常用的护理操作，是预防机械通气者肺部感染的有效措施。应加强吸痰前后气道压力等监测，通过气道压力等变化，及时评估患者痰量，分析和准确判断患者的病情变化，并注意适时吸痰，保持呼吸道通畅。将吸痰管徐徐插入内套管，达到一定深度时，将吸管向上提拉，并缓慢转动吸引。在分泌物多处稍停留，充分吸引。由于解剖上的特定关系，吸引管常可深达右支气管中。提倡使用一次性吸痰管，吸痰管进出气管套管次数不宜太多，以＜3次，每次＜15s为宜，否则不易保持PaO2正常。如使用中心吸痰装置，也应定期查看压力，因为压力过高会导致严重的气道损伤、肺不张和低氧血症。

1.3.7 翻身拍背:翻身拍背等被动活动可加速切口愈合，减少因卧床时间长所致的腹胀。深呼吸和有效咳嗽有利于肺膨胀、气体-血流交换和痰液排出，促进肺功能的恢复，维持血液动力学稳定，有利早日拔管。还可以缩短患者住院时间，降低治疗费用，减轻患者经济负担［2］。

1.3.8 住院时护理干预:制作健康教育小册子，内容包括基本知识，控制吸烟、呼吸康复、氧气疗法、营养调节、预后、用药指导等方面。小册子人手一本，图文并茂、利于阅读、长期保存并可随时查询。责任护士通过床边一对一、病友联谊会、多媒体讲座等方式，向患者宣教时演示示范呼吸功能锻炼技巧，演示示范过程形象、生动。对于文化程度较低、年龄较大的患者给予反复讲解、示范，直到患者掌握。协助患者进行呼吸功能锻炼(腹式呼吸)，患者取坐位或半卧位，放松肩膀和颈部，一手置于胸前，另一手置于腹部肚脐处(拇指放在胸骨剑突下)。以肚脐为一假想点，经鼻吸气至脐处，呼气时，经口缩唇呼气，腹部内陷，尽量将气呼出，可用手轻压腹部以增加腹压推动膈肌上升。

2 结果

本组本组162例中仅12例(7.4%)出现肺部感染，经治疗后病情均得到缓解。

3 讨论

随着医疗手段的不断更新和大量复杂的诊疗技术及方法引进，如各种插入性导管、监护仪、血液净化治疗等。增加了院内感染的机会，使患者皮肤黏膜屏障受到不同程度的破坏，从而使患者易感性升高［3］。增强自我保护意识及无菌操作技术操作规范，规范供应室管理和提高人员素质是防止医院感染发生的重要措施，要通过问题目标采样，充分发挥卫生学监测的监督、指导、检查作用［4］。在指出问题的同时进行采样，并将细菌学检测结果及时反馈。教育护士提高对医院感染的认识，认真执行无菌和消毒隔离制度。

总之，对气管切开的患者，在进行持续气道湿化、合理吸痰、适时吸痰、正确吸痰的前提下，做好各项基础护理工作，定时翻身，严格无菌技术，为预防长期气管切开患者肺部感染起到了积极的作用。

［1］谢晓霞.气管切开术后呼吸道护理进展［J］.实用护理杂志，1999，15(9):13.

［2］赵彦珍，魏新.程序化拔除气管插管的方法的应用［J］.现代护理，2005，6(11):465.

［3］张聪.关于医院感染诸因素的分析与对策［J］.中华医院感染学杂志，2003，13(3):264.

［4］唐丽萍，董丽华，李巍.使用中消毒液细菌污染原因分析［J］.中华医院感染学杂志，2002，12(1):54.

(收稿 2011-04-05)