临床护理路径在手术室输血的应用

唐卫清

江苏射阳县中医院手术室 射阳 224300

手术室输血是根据术中患者病情的需要，其主要特点是根据术中失血情况进行输注，预防低血容性休克的发生。近年来在国内时有输血事故发生，而手术室是输血差错事故的高发区。差错事故的原因大部分是因为医护人员工作责任心不强，在执行各种操作时未严格执行查对制度而致。我院均采用成分输血，常用红细胞悬液、血浆等。2007-07～2010-12，我科对163例患者在手术室输血中应用开临床护理路径，取得良好效果，报告如下。

1 临床资料

本组163例中男92例，女71例;3～17岁7例，18～60岁122例，＞60岁34例。全麻97例，腰硬联合麻醉66例。全部输红细胞悬液及血浆，其中5例加输冷沉淀及血小板。

2 护理程序步骤

2.1 评估 评估是护理程序的第一步［1］，护理人员首先要了解手术室输血的特点、患者的基本情况(年龄、病情、既往有无输血史、手术时间的长短)、术中估计出血量。了解成分输血的基本知识，包括成分血的种类、保存方法、注意事项、使用方法及不良反应的处理措施等。

2.2 诊断 在评估的基础上，将收集的资料进行分析，根据不同的情况找出存在的问题，列出护理诊断，这是护理程序中关键的一步［2］。如对反复多次输血、术中可能大量输血或有过敏体质的患者可下“潜在输血反应”的护理诊断。对高龄患者或心功能较差的患者可下“潜在心衰”的护理诊断等。

2.3 计划 根据患者年龄、手术时间、术中出血量、血液成分类别等制定手术室输血及完善的查对制度和护理计划。如患者年龄较大、心功能不好时，滴速应控制在30滴/min以内。如术中失血迅速、抗休克时，必要时需加压输血。如术中失血较多，需及时补充血小板或冷沉淀，预防血小板减少引起的凝血功能障碍，以免加重术中出血。如患者需输血小板或冷沉淀时，领取后应立即输注，以患者能耐受的最快速度输注为宜，以便迅速达到止血水平。尽可能不将手术室输血带离手术室。

2.4 实施 护士实施护理计划时要有高度的责任心，针对不同患者及不同手术创伤进行实施。

2.4.1 输血前健康教育、心理护理:常规进行术前护理查房，特别对于未行全麻的患者更需要术前健康教育及心理护理。消除患者对输血的恐惧心理，以免影响术中生命体征。2.4.2 输血前的准备:咨询手术医生及麻醉医生术中可能需要输血量及成分，及时观察引流量及纱布数量。统计术中出血量，做好输血前的准备工作。手术时间长时，要求对术中领取尚未输注的血液进行科学的保存，红细胞悬液储存温度为4℃ ～6℃，稍复温后即可输注;新鲜冰冻血浆一经融化不可再冰冻保存，如因故融化后未能及时输注，可在4℃冰箱暂时保存，但不能＞24 h。血小板保存条件为24℃ ～26℃。未能及时输注的冷沉淀不宜在室温放置过久，不宜放于4℃冰箱，也不宜再冰冻保存。

2.4.3 认真查对:将血液错误输给患者(输血错误)是最严重的输血危险［2］。常因手术在紧张进行中，台上手术医生未能给予监督，未能很好执行核对制度所致，容易引起严重的医疗差错事故发生。护士必须查对所输血液的血型及成分，核对不可以走形式，养成认真、细致的工作态度。入手术室常规进行对患者的确认，输血前应仔细查对患者姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在血库查对1遍，入手术室时取血人与巡回护士查对1遍，麻醉医师与巡回护士查对1遍，输血或加血者查对1遍。注意观察血袋是否完好，血液有无异物或凝聚，如有异常时及时联系血库，并给予更换。

2.4.4 必须使用一次性带有标准过滤网的输血器:同一输血器在连续使用＞5 h时，部分血液成分在过滤器上黏着沉淀，不仅影响输注速度，还可能导致细菌繁殖、细胞破坏，故须更换。输注红细胞时，输血器莫菲管液面应取2/3为宜，因滴管内血液的滴落高度越小，红细胞受到的冲击及摩擦力越小，红细胞损失量越小。输注浓缩血小板前要轻摇血袋，输注过程中应经常轻摇，但忌拍打摇荡［3］。

2.4.5 手术室输血反应:手术室输血反应均为急性输血反应，一般在输血的前15min发生。所以，输血的前15min滴速要慢，约2 mL/min，输血总量不超过30 mL，如果输血15 min无反应，可按医嘱输入。手术室输血反应常见有过敏性反应、急性心衰、急性溶血性反应等。一旦发生，需立即停止输血，及时进行相应治疗。避免术中应用可能引起过敏的药物，以免不能及时判断有无输血反应的发生。输较大量库存血后，需及时应用葡萄糖酸钙，预防低钙血症发生，避免加重术中出血。

2.4.6 注意观察:按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输2个以上供血者的血液时，应在2者之间输以少量生理盐水，2者不可直接混合。在输血过程中，要经常巡视，如检查滴速，观察输注是否顺畅.如果患者为清醒状态，需问患者有无不适感。密切观察尿量及尿色泽，发现问题及时处理。观察皮肤有无输血所致皮疹，观察血压、脉搏有无异常改变等。

2.4.7 避免输血器穿破血袋:将血袋还输口提起呈垂直或水平状。扭开还输口帽，把输血器针头缓慢旋转刺入血袋还输口。如发现穿破现象，可用血管钳在穿破点上方钳住，防止漏血，然后重新选择另一管，严格消毒后再穿刺。

2.4.8 记录输血起始、完毕时间及输血量:请麻醉医师及时记录于麻醉记录单上。输血毕，保留血袋，以备查对。尽可能在手术室里将所领取血液输毕，避免转运病房途中发生输血器内血液凝聚、输血反应等意外。避免病房里再次核对，减少差错事故发生。

3 结果

我科把临床护理路径应用于术中输血，本组163例患者中无1例发生不良反应，确保了手术室患者的输血安全。

4 讨论

临床护理路径是一个综合的、动态的、连续的过程，是科学的工作方法。在护理程序执行的过程中，能够有效的预防手术室输血中医疗差错的发生，有利于护理工作的开展，达到预期护理目标。评价是临床护理路径的最后步骤，其目的是分析效果。通过评价，护士可以总结在护理过程中好的经验和存在的问题，使护理工作质量上一个新的台阶。手术室输血是一个环节复杂、参与人员多的一项工作。从血液标本的采集、血液从血库的发出到临床输血之间的任何一个环节的疏忽，都可以为医疗纠纷埋下隐患。护士的行为更是保证血液从血库发出到输给患者的关键环节，直接关系到患者的生命安危。护士必须重视各环节的护理，不断加强对成分输血知识的继续教育和业务学习，才能适应现代化输血医学发展的需要。

［1］李金星，雷畅.输血前告知是避免医疗纠纷的重要措施［J］.实用医药杂志，2003，20(3):240.

［2］李爱琴.建立健全输血医疗文书在安全输血中的意义［J］.中国基层医药，2003，10(8):820.

［3］田建衡，方咏梅.成分输血的临床护理［J］.实用临床医学，2002，3(3):5.

(收稿 2011-04-15)