小儿尿道下裂分期尿道成形术48例报道

马戟

尿道下裂是小儿重建泌尿外科中比较复杂的问题。首先，所涉及的器官很小，这不仅与年龄有关，也与疾病本身的特点(组织结构小，性腺的内分泌功能低下)有关［1］。笔者所在医院2008年3月～2010年3月使用尿道下裂分期尿道成形术治疗尿道下裂患儿48例，取得了较好的效果，现报告如下。

资料与方法

1.一般资料:笔者所在医院2008年3月～2010年3月住院48例尿道下裂患儿，年龄18个月～13岁，平均(9.6±2.4)岁。其中阴茎头及冠状沟型9例，阴茎体型36例，阴囊型3例;有19例合并轻到中度阴茎下曲畸形(根据手术中包皮脱鞘后所见)，再次手术者4例。术前常规检查血睾酮，了解睾丸激素水平。对重度尿道下裂及并发双侧隐睾者检查双侧腹股沟及盆腔彩超，并进行染色体检查排除真两性畸形。

2.手术方法:尿道下裂分期尿道成形术分为两期，第一期矫正阴茎下曲，以使阴茎充分伸直。3～6个月后，待切口皮肤完全软化。再行二期尿道成形术。

(1)阴茎下曲矫正术:沿尿道沟的两侧作直切口，并向尿道外口延伸，深达阴茎筋膜。在龟头基底，距冠状沟约2 mm处作横切口，向两侧各切开约1～2 cm。彻底切除阴茎筋膜和白膜间尿道沟的纤维条索及发育不良的阴茎筋膜，剪断尿道口两侧的阴茎筋膜。这时，阴茎海绵体即能伸直，同时尿道口的位置会向后退缩。阴茎腹侧的创面可用局部阴茎皮肤或包皮覆盖。如切口缝合时的张力大，可在背部作减张切口。

(2)Thiersch尿道成形术适用于阴茎下曲矫正后尿道外口在阴茎近1/3段，且阴茎皮肤比较丰富的尿道下裂。在阴茎腹侧绕尿道外口作一“U”形切口，远端止于龟头部。切口的一侧在尿道沟的边缘，距中线较近;另一侧则距中线较远。皮瓣的宽度以新形成的尿道的直径为度。分离距中线较远侧的皮瓣，将皮舞向另一侧翻转过去，与另侧边缘作间断缝合，以形成新尿道。充分游离并缝合两侧阴茎皮从，以覆盖创面。如缝合时张力较大，可在阴茎背侧作减张切口。

3.尿道下裂治愈标准评定标准［2］:(1)正位尿道口;(2)彻底矫正阴茎下弯;(3)阴茎外观接近正常，成年后有正常勃起功能。

结 果

本组患儿中43例均为一期治愈，无并发症，治愈率89.58%;发生术后尿瘘2例(发生率4.17%)，术后半年经尿道修补后治愈;尿道狭窄3例(发生率6.25%)，经尿道扩张后好转。术后平均住院(8.4±0.5)d。

讨 论

自从泌尿外科医生在20世纪初开始修补尿道下裂以来，已经有将近200种以上手术方式来重建尿道，如系带切除术、尿道成形术、龟头尿道口成形术、皮肤覆盖术、阴囊成形术等。手术的目的是:矫正阴茎下曲畸形，尿道重建(尿道成形术)。尿道下裂手术要解决许多问题，包括下裂的尿道、阴茎下曲、球型龟头伴头巾样包皮，在严重的病例还有阴囊分裂等。还应考虑手术的效果，随后发生的患儿精神发育方面的后遗症(尤其是需要多次手术及复杂手术的患儿)。尿道下裂主要的解剖异常为:尿道外口异位、阴茎下曲、头巾样包皮。根据尿道开口的解剖位置可将尿道下裂分为龟头型、冠状沟型、阴茎型、阴茎阴囊型、阴囊型和会阴型。Duckett则根据阴茎下曲纠正后尿道口的位置将尿道下裂分为前、中、后尿道下裂。尿道下裂常常合并的其他异常有隐睾、单睾丸、睾丸发育不良、阴囊水肿等。

20世纪60年代初，许多学者提出一期手术修复尿道下裂，到60年代和70年代的后期，这种手术的发展达到了顶峰。随着新技术的发展。对阴茎下曲起源的认识有了改变。人工勃起技术能使阴茎下曲的纠正更为理想，并为进一步改进技术开辟了道路，使一期手术修复尿道下裂的地位得到巩固。Duckett等［3］描述了手术修补不同类型尿道下裂的特殊技术，并提出了尿道下裂学(hypospadiology)的概念。

其中经典的Hodgson一期尿道成形术在小儿泌尿外科领域影响较深［4］。具体做法为:(1)矫正阴茎畸形:阴茎下曲矫正术是所有尿道下裂手术的基础。以4号线贯穿龟头作为牵引。沿冠状沟做一横切口，并向阴茎腹侧尿道口延伸，保留尿道口周围一圈皮肤，在阴茎筋膜与尿道海绵体白膜之间游离并切除尿道沟的纤维索，将阴茎皮肤向根部游离。为使阴茎充分伸直，可将尿道再向后游离1～2 cm。可用人工阴茎勃起的方法确定下曲是否得到完全矫正。如下曲矫正不完全，可进行阴茎背侧的白膜折叠术。(2)转移包皮，形成尿道:牵引包皮内外层交界处，在包皮背侧适当部位切一小口，使龟头从中穿出，把包皮转移至阴茎腹侧。在小切口的远端的包皮内层作两条平行切日，使形成一皮瓣，以此皮瓣形成一直径能容纳10F导尿管的皮管，寄其与原尿道外口相吻合。

保留尿道板的一期尿道成形术也有较深远的影响［5］，手术步骤为:在阴茎腹侧尿道板上作“U”形切口，保留尿道板0.4～0.5 cm，近端绕过尿道外口，远端距冠状沟0.5 cm。切除阴茎腹侧纤维束及阴茎筋膜直达白膜以纠正阴茎下曲。如下曲得不到纠正，则可游离尿道板，切除其下方的纤维组织，以求完全纠正阴茎下曲。然后在此基础上，用带蒂包皮内板完成尿道成形术［6］。对于尿道成形术主要有:(1)Cecil尿道成形术［7］:适用于阴茎型及阴茎阴囊型的尿道下裂。在阴茎腹侧作一“U”形切口，起自冠状沟，后至尿道外口下方1 cm处。宽度以新形成的尿道的直径为度。用6-0铬制肠线作连续或间断缝合皮瓣形成新尿道。在阴囊正中作一切口，其长度与阴茎腹侧的切日长度相等。翻下阴茎，使重建的尿道贴近阴囊创面，间断缝合阴囊阴茎皮肤。待3个子后，再将阴茎阴囊皮肤分开，使阴茎伸直。(2)Dens-Browne尿道成形术［8］:这种方法是用阴茎及阴囊皮条形成尿道，适用于各种尿道下裂。其方法是在阴茎腹侧绕尿道外口作一“U”形切口，形成一个皮条。这个皮条不作缝合。在阴茎筋膜和自膜之间潜行分离两侧皮肤在阴茎背侧作一减张切口。将两侧皮肤拉拢作减张缝合以包埋皮条。作耻骨膀胱造口术。

手术的并发症主要有:尿道口狭窄、龟头开裂及尿道日回缩、尿道皮肤瘩和尿道狭窄。对尿道下裂手术后出现并发症的病人，应详细了解病史、既往的手术记录，认真进行体格检查。估计局部皮肤的可利用程度、阴茎下曲的程度(严重者重建手术前应重新予以纠正)，行逆行性及排尿期尿道造影以了解尿道(包括既往手术形成的新尿道)的情况，必要时行内镜检查以了解尿道病变的范围及海绵体纤维化的程度、尿道皮肤瘘、尿道内毛发、尿道憩室等情况。对既往尿道下裂手术修补失败的病人［9］。尿道重建手术常常很困难。这主要是由于腹侧阴茎下曲未得到完全纠正或再次发生阴茎下曲、尿道皮肤瘘、瘘口远段的尿道狭窄、尿道憩室和(或)尿道内毛发。这些病人可能经历过多次手术，阴茎腹侧有明显的瘫痕(累及白膜、海绵体和(或)新尿道、阴茎浅筋膜和皮肤)。因为局部缺乏血供良好的阴茎皮肤血使重建手术复杂化。此外，尿道床的瘢痕和质量不好的移植物可使手术的并发症增加。所有病人术后都应留置6F硅胶导尿管1～2周，应定期挤压尿道以排出尿道内的分泌物，以防分泌物积累而引起并发症。

1 Snodgrass WT，Bush N，Cost N.Tubularized incised plate hypospadias repair for distal hypospadias［J］.J Pediatr Urol.2010;6(4):408-413.

2 Duckeet JW.Hypospadias.In:Walsh PC，Gittes RF，Perlmutter AD，et al，eds.Campbell＇s Urology［M］.6th ed.Philadelphia:Saunders，1992:1893-1916.

3 Duckett JW.The current hype in hypospadiology［J］.Br J Urol.1995;76 Suppl 3:1-7.

4 Snodgrass W，Koyle M，Manzoni G，et al.Tubularized incised plate hypospadias repair:results of a multicenter experience［J］.J Urol.1996;156(2 Pt 2):839-841.

5 Snodgrass W，Koyle M，Manzoni G，et al.Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias［J］.J Urol.1998;159(6):2129-2131.

6 Borer JG，Bauer SB，Peters CA，et al.Tubularized incised plate urethroplasty:expanded use in primary and repeat surgery for hypospadias［J］.J Urol.2001;165(2):581-585.

7 Marshall M Jr，Johnson SH 3rd，Price SE Jr，et al.Cecil urethroplasty with concurrent scrotoplasty for repair of hypospadias［J］.J Urol.1979;121(3):335-338.

8 吴国荃，高居忠.Dens Browne修补术治疗小儿先天性尿道下裂23年回顾［J］.中华小儿外科杂志，1990，11(4):221-222.

9 薛冬，张炜.尿道板纵切卷管尿道成形术治疗小儿尿道下裂［J］.中华小儿外科杂志，2004，25(5):425-426.