培门冬酶治疗急性淋巴细胞白血病并发急性胰腺炎1例护理体会

李太霞 祖慧娟 孙桂霞 孙玉玲 吴光启

培门冬酶治疗急性淋巴细胞白血病并发急性胰腺炎1例护理体会

李太霞 祖慧娟 孙桂霞 孙玉玲 吴光启

通过对1例急性淋巴细胞白血病并发急性胰腺炎、高血糖患者严密病情观察;以及实施心理、休息饮食、基础、疼痛等系列护理;患者急性胰腺炎、高血糖痊愈，急性白血病处于缓解中，于住院后第52天出院。

急性淋巴细胞白血病;急性胰腺炎;护理

一、病例介绍

患者，男，14岁，“因确诊急性淋巴细胞白血病13个月，再次入院化疗”入院，2009年12月20日因乏力发热来院就诊，骨髓诊断为急性淋巴细胞白血病，予“COTP”方案，即指环磷酰胺、长春新碱、比柔比星和泼尼松诱导达缓解，后经多次巩固化疗一直处于缓解中，本次于2011年4月10日入院，入院体检:体重52公斤，体温36℃，口唇及眼球结膜红润，全身浅表淋巴结无肿大，咽部无充血，扁桃体无肿大。于4月16日予“TOLP”方案即比柔比星、长春新碱、培门冬酶和泼尼松化疗，分别于第一日和第十四日肌注培门冬酶3750单位，此次化疗结束。在5月3日患者出现骨髓抑制，患者体温38.6℃，面色苍白，乏力，全身皮肤黏膜无出血点，口腔溃疡，食欲下降，血常规示白细胞0.9×109/L，中性粒细胞0×109/L，红细胞 2.58 ×1012/L，血红蛋白 78 g/L，血小板3×109/L，医嘱给予亚胺培南西司他丁钠抗感染、输红细胞悬液、血小板、注射重组人粒细胞集落刺激因子升白细胞、补液、静脉营养等治疗。患者于5月10日化疗结束后突然出现恶心呕吐、腹部疼痛、拒按。腹部体检:有压痛反跳痛。患者血常规白细胞2.1 ×109/L，中性粒细胞0.4 ×109/L，红细胞2.88 ×1012/L，血红蛋白91g/L，血小板12×109/L。尿常规:尿淀粉酶3+。生化提示:血淀粉酶7.0 U/L、血糖4.5mol/L、低血钾、低血钠、低蛋白，高胆红素。腹部CT提示重度脂肪肝、急性胰腺炎、胰肿大、胰周见多发渗出液影、麻痹性肠梗阻。遵医嘱给予禁食、持续胃肠减压，持续泵入生长抑素及加贝内酯等抑制胃、胰消化液分泌，解除胃肠痉挛。根据病情持续泵入胰岛素、电解质，纠正高血糖、电解质紊乱、维持酸碱平衡。同时给予亚胺培南西司他丁钠抗感染、输血浆、白蛋白、注射重组人粒细胞集落刺激因子升白细胞、补液、静脉营养等治疗。第2天患者无恶心呕吐、疼痛未见加重，复查生化指标提示:血淀粉酶18.0 U/L、血糖 23.9 mol/L、低血钾、低血钠、低蛋白，高胆红素。经内分泌科会诊，医嘱予在原治疗方案不变的基础上持续泵入胰岛素，根据血糖调节剂量。治疗过程中患者病情逐渐好转，5月17日患者体温36.8℃，无恶心呕吐、无腹痛腹胀、肛门排气、诉有饥饿感。医嘱予暂停胃肠减压，带管试饮24小时。患者饮水后无腹痛腹胀等不适，医嘱予拔出胃肠减压管，予糖尿病流质饮食，少量多餐，逐渐恢复饮食，禁食油腻食物以及饱食。患者于5月26日空腹血糖4.99 mol/L，餐后2小时血糖6.89 mol/L请内分泌科会诊后予正常饮食。6月2日患者一般情况良好，血常规恢复正常，血糖正常，急性胰腺炎痊愈予以出院。

二、护理措施

1.心理护理:(1)减轻患者焦虑、恐惧情绪，做好心理支持。与患者建立互相信赖的护患关系，做好患者和家属的解释和安慰工作，稳定患者情绪，允许家属陪护以给予亲情支持。(2)向患者和家属讲解有关急性胰腺炎、糖尿病有关知识，使其了解急性胰腺炎和糖尿病的预后，稳定患者情绪，勇敢面对现实，主动配合治疗和护理。

2.休息护理:(1)发作期绝对卧床休息，并弯腰、曲膝侧卧位，保证睡眠时间，以降低代谢率，增加肝脏血流量，促进组织修复和体力恢复。

(2)协助患者选择舒适的体位，疼痛时可弯曲膝盖靠近胸部，以缓解疼痛，放松腹部肌肉，并鼓励患者翻身。

(3)卧床期间做好生活护理，满足其生理需要。限制人员探视，保持病房安静整洁，减少不良刺激。

(4)疼痛严重时可遵医嘱使用止痛剂缓解疼痛，保证患者充足睡眠，有利于病情恢复。

3.饮食护理:(1)急性胰腺炎患者禁食7～14 d，重症者可禁食21 d［1］。根据医嘱行胃肠减压，通过禁食可避免食物和胃酸刺激十二指肠分泌大量肠激素而增加肠液的分泌，从而降低酶对胰腺的自溶作用［2］。

(2)禁食期间一般不能喝水、口渴者可含漱或湿润口唇，禁食期间做好口腔护理，预防口腔感染。同时维持患者正常生理需求量，予生理盐水和葡萄糖液滴注。

(3)腹痛基本缓解后，肠道功能恢复后，可从少量低脂、低糖易消化吸收的流质饮食开始逐步恢复饮食，应避免刺激性强、产气多、高脂肪和高蛋白质食物。

4.基础护理:(1)协助和鼓励病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽和排痰，预防肺部感染。

(2)禁食期间做好胃肠减压管护理以及口腔护理保持口腔湿润，预防发生口腔感染。

(3)体温高于38.5℃，给予补充适量液体、根据医嘱予物理降温和药物降温等措施。病人出汗多时及时擦干汗液，更衣保暖。

(4)加强尿道和肛周护理，预防感染发生。

5.病情观察:(1)严密观察体温、心跳、呼吸、脉搏及尿量。体温超过39℃者，往往是重症胰腺炎的表现，提示胰腺组织仍在继续坏死;当急性胰腺炎患者出现心率≥100次/分钟，收缩压≤90mmHg，脉压≤20mmHg时，往往提示血容量不足和休克;呼吸≥30次/min时，尤需警惕ARDS的入量，注意血尿淀粉酶的动态变化以了解病情的进展，及早发现并发症，配合医生予以积极处理。注意有无代谢性酸中毒、低钾低钙等表现。

(2)使用心电监护仪监测心率、心律、心电图，及时了解心功能的变化。重症胰腺炎易并发中毒性心肌炎，应重视心肌保护。

(3)血常规、凝血功能的监测，了解患者有无感染、出血、贫血情况。

(4)观察胃肠减压管引流出液体的颜色、性质、量。

(5)生化值的监测，注意有无代谢性酸中毒、低钾、低钙等表现;注意血尿淀粉酶的动态变化;肾功能的监护应密切观察尿量、尿比重，详细记录每小时尿量、尿比重及24 h出入量。鉴别肾功能及时发现肾衰;尿糖、血糖监测。定时测量血糖，如患者出现心慌、出冷汗头昏时多是低血糖症状，应通知医师作相应处理。

(6)仔细观察疼痛的部位、持续时间、性质、程度和放射部位;注意疼痛时的体位;疼痛与体位变化及进食的关系;有无伴随症状等。注意有无恶心、呕吐、腹胀等消化系统其他症状的变化。注意神志及腹部体征的变化，了解有无腹肌紧张、压痛及反跳痛，有无腹水。

6.用药护理:治疗急性胰腺炎伴高血糖的药物比较多如生长抑素、质子泵抑制剂、抗生素、胰岛素等。在使用胰岛素时我们使用微量泵，把胰岛素持续泵入微量给药，严格控制输入速度。同时加强监测血糖，合理调整胰岛素的用量，有效的把血糖控制在理想范围。在使用胰岛素期间要密切观察病情，预防低血糖，如患者有心慌、出汗、手抖、饥饿感等，立即测量血糖，确实为低血糖时立即停用胰岛素泵，静脉注射50%葡萄糖40 ml，必要时可用10%葡萄糖静脉输注。加强监测、严格交接班、准确做好记录，确保用药安全。

三、讨论

培门冬酶通过选择性耗竭血浆中的门冬酰胺而杀伤白血病细胞［3］。这些细胞由于缺乏门冬酰胺合成酶不能合成门冬酰胺，而需依赖外来的门冬酰胺存活。通过门冬酰胺酶来耗竭血液中的门冬酰胺，可以杀死白血病细胞。然而正常细胞由于含有门冬酰胺合成酶，不缺乏门冬酰胺，较少受药物的影响。虽然培门冬酶对正常细胞和组织毒副作用小，但急性胰腺炎是培门冬酶治疗的严重并发症，尽管发生率低，但可致死［4］。培门冬酶诱发急性胰腺炎多数与进食高脂肪、高蛋白饮食有关。高脂饮食将会增加胰腺分泌水平的幅度，容易诱发急性胰腺炎。该患者在治疗期间没有按照医嘱进食低脂清淡饮食，进食一些高脂肪的食物，从而诱发急性胰腺炎。由于化疗后骨髓抑制患者出现口腔溃疡，食欲下降，进食减少，以致出现严重代谢紊乱，水电解质紊乱。同时又伴有急性胰腺炎，胰腺组织不同程度受损导致内分泌功能紊乱，出现高血糖症状，而高血糖既是病情危重的指标，又可加重重症胰腺炎病情，因此良好的控制血糖方可以改善重症胰腺炎患者的预后［5-6］。为了降低急性胰腺炎的发生率，需要对患者与家属实施系统的健康教育，确保患者与家属掌握健康教育的内容使其积极主动参与治疗，了解控制饮食的重要性从而严格控制饮食。

1 任海燕，朱桃英，熊宇.急性胰腺炎的研究新进展及护理［J］.临床护理杂志，2005，4(5):43-45.

2 中华医学会外科分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案［J］.中华普通外科杂志，2001，16(11):699-700.

3 郭彩丽.培门冬酶在儿童急性淋巴细胞白血病中的应用［J］.医药论坛杂志，2011，32(4):21-23.

4 刘芳，邹尧，张丽，等.培门冬酶治疗儿童初发急性淋巴细胞白血病的远期疗效［J］.中国小儿血液与肿瘤杂志，2010，15(6):254-257.

5 陶少宇、李宛霞.强化胰岛素治疗严格控制血糖对重症急性胰腺炎的影响［J］.实用临床医学(江西)，2006，7(11):63-65.

6 安宇亮，言红健，郭雅卿，等.重症急性胰腺炎高血糖控制研究［J］.中国药房，2008，19(20):1563-1564.

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