阑尾周围脓肿的一期手术体会

祝 奎

(蓬安县河舒中心卫生院，四川 南充 637800)

阑尾周围脓肿是临床常见病，以往对其多采用保守疗法，虽经过抗炎综合治疗后部分脓肿可吸收，但局部组织机化，形成广泛的肠粘连或肠梗阻，给以后手术带来很大的困难，另外部分患者可出现脓肿破溃引起弥漫性腹膜炎、腹腔残余脓肿、化脓性门静脉炎等严重并发症。我院近五年来对所收治的52例阑尾周围脓肿病人采取手术治疗疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:本组52例，男32例、女20例，年龄(10－65)岁，平均年龄31岁，发病时间(3－12)天。其中47例在入院前行抗感染治疗，入院时有发热症状45例，术前行右下腹彩超均示阑尾周围脓肿形成。

1.2 手术方法

手术指征:①经强足量有效抗生素治疗3天以上，腹痛不缓解，右下腹包块或炎症范围不缩小，白细胞总数不降低者;②阑尾炎病程超过3天，但腹痛较轻，体温不超过39℃，白细胞总数不超过12×109/L;或反复腹痛数天转为持续性右下腹痛不超过3天;③右下腹痛或转移性右下腹痛超过3天，B超显示右下腹有液性包块，但右下腹炎症局限，扪及的包块边界不清且质软。

手术方式:入院确诊后立即行术前准备，并给予足量有效的抗生素。小儿用氯胺酮基础麻醉，成人用连续硬膜外麻醉，取右中下腹经腹直肌纵形切口进腹。切开腹膜后保护好切口，腹腔探查清楚后用纱布垫将脓肿周围适当保护，锐性钝性交替分离脓腔及粘连组织，再打开脓腔吸尽脓液，清除坏死阑尾及其他坏死组织，清除粪石等脓腔异物。阑尾处理分以下几种情况:①根部炎症不明显，行常规阑尾切除术;②阑尾与周围粘连紧密时，单纯结扎阑尾根部，残端行粘膜下阑尾切除术;③阑尾根部坏疽穿孔，已无法行阑尾结扎时，先将阑尾切除，清除坏死失活组织，荷包内翻缝合阑尾残端，将其埋入盲肠腔内，再间断缝合浆肌层加固，其表面用肠脂垂覆盖或用带蒂大网膜覆盖固定;④阑尾根部已完全坏疽，但盲肠壁水肿不十分严重，可行全阑尾切除，间断缝合盲肠壁切口，再用带蒂大网膜、肠脂垂或侧腹膜覆盖并固定;⑤阑尾已完全坏疽，仅留部分残渣，且伴盲肠炎症重或阑尾周围脓肿，盲肠壁水肿脆弱严重，根部无法处理，可直接清除残留的阑尾坏死组织后放置引流管(如已形成阑尾周围脓肿，可一并将脓肿切开引流)，将阑尾残端尽量移至侧腹壁，以减少肠瘘的发生。处理完阑尾后用生理盐水及0.5%甲硝唑溶液反复冲洗局部，若脓肿破溃导致全腹腔感染则冲洗整个腹腔。若阑尾根部处理不满意，或腹腔渗液较多，则于脓腔或盆腔放置引流管另戳孔引出，其他可不放置引流管，最后切口用0.5%甲硝唑溶液分层冲洗后缝合。

术后处理:麻醉清醒后取半坐卧位;继续输注有效抗生素;观察腹腔引流管引流情况及腹部和全身状况。腹部体征改善，引流液少或无时，可拔除引流管，一般(2－3)天;若置管为预防肠瘘发生，则适当延长拔管时间，禁食(3－7)天不等。老年体弱者增加营养及对症支持治疗，妊娠期患者继续肌注黄体酮(1－3)天。

2 结果

本组患者均平稳度过手术期全部愈合，一般术后(7－9)天出院。切口甲级愈合45例(86.5%)，乙级愈合7例(13.5%)，全组无其他并发症。

3 讨论

急性阑尾炎是常见病，部分病人对本病认识不足，就诊晚，或由于恐惧手术，或因为经济困难，在发病早期未能接受手术，病情进一步加重而形成阑尾周围脓肿。传统观念认为，对阑尾脓肿急性期一般采用抗炎综合治疗，在出现脓肿破裂，弥漫性腹膜炎或严重毒血症等并发症时才考虑手术治疗，手术以引流为主，在非手术治愈3个月左右再择期手术切除阑尾［1］，所以对阑尾周围脓肿的治疗有不同的治疗方法，如中西医结合外敷内服加抗生素［2］，B超引导下脓肿穿刺［3］等，均取得了不同的疗效。

本组52例病例均成功实行了一期阑尾切除术，我们认为一期阑尾切除是安全可行的。所谓的“阑尾周围脓肿”并不总是一个腔的积脓，相当一部分为大网膜及周围组织包裹形成的炎性肿块，因发病时间不是很长，这种新鲜纤维素性粘连很容易将其分开，切除阑尾并不困难，随着医疗条件的改善，特别是高效抗生素的使用，外科手术技术的提高，控制术后感染扩散已成为可能。因此，对于发病时间较短，体征较明显，病情进展较快的阑尾包块病人，特别是有中毒症状伴有局限性或弥漫性腹膜炎体征，抗生素治疗短期效果不佳的病人应及时手术治疗。

当然一期手术治疗固然有效，但可导致感染扩散，增加切口感染、肠瘘等并发症的发生。一期手术治疗的关键是降低术后并发症，我们的体会是:①掌握手术适应证:起病后(3－12)天内手术，时间越早，效果越好。对时间大于2周，炎症已经控制局限的阑尾脓肿不强求手术。②提高手术技巧:麻醉要松弛，切口一般选择经腹直肌切口，时间短的也可选择麦氏切口，切口宜大勿小;术野暴露尽量充分，吸尽脓液，急性期阑尾脓肿与周围肠管、网膜粘连疏松，易于分离，但一定要在直视下进行，勿作过多潜行分离，避免损伤水肿的肠管、血管;在处理根部时可根据术中具体情况分别采用不同方法，以预防术后盲肠瘘和腹腔脓肿的发生。③引流充分:阑尾周围脓肿形成时阑尾根部往往水肿明显，若阑尾残端处理不满意，可在残端附近及直肠窝各放置一引流管，充分引流腹腔脓液，引流管放置时间随病情及引流情况而定，以防腹腔脓肿和肠瘘，万一发生肠瘘，也能及时将肠液引流体外。④预防切口感染:我们采用术前半小时给予抗生素治疗，提高机体组织抗感染能力，术中妥善处理阑尾残端:用纱布围住整个切口，以防切阑尾时残端段内脓性液体污染切口;残端粘膜面用石炭酸全面烧灼处理，确保手术区无污染;避免阑尾切断后残端粘膜沾碰切口，消除切口污染因素。切口用0.5%甲硝唑溶液分层冲洗，同时放置橡皮片引流，术后密切观察切口情况，必要时早期拆线引流。⑤预防肠管粘连:因炎症坏死物、粪石等未能彻底清除，常是术后腹腔残余脓肿和粘连性肠梗阻的重要原因，故术中切除炎症较重的网膜组织，清除坏死物、粪石等［4］，用甲硝唑溶液冲洗腹腔并吸尽，腹腔不留残余液体;阑尾系膜、肠脂垂或大网膜覆盖阑尾残端或炎症较重的盲肠区，将下移的大网膜覆盖在切口下，以防肠管与腹壁粘连，并嘱患者24小时内尽早下床活动，并早期使用促胃肠运动药物，以利肠功能恢复，降低粘连性肠梗阻的发生率。⑥有效抗生素的联合应用。

因此，对于诊断明确的阑尾周围脓肿，只要手术操作得当是可以取得满意疗效的，但不应盲目追求一期切除率。总之，阑尾周围脓肿行一期手术治疗是一种积极可取的治疗手段，它能够及时消除感染源，减轻病人痛苦、缩短治疗时间、节省治疗费用，避免多次复发和阑尾周围炎症肿块及脓肿引起的并发症，免除二次手术的麻烦，患者容易接受。

［1］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第7版，北京:人民卫生出版社，2008.472

［2］ 齐淑静，王友明，王银龙，等.中西医结合治疗阑尾周围脓肿60例［J］.江西中医药，2008，39(3):55

［3］ 李汇文，王建华，杨敬英.阑尾周围脓肿超声引导下介入治疗的探讨［J］.内蒙古医学杂志，2005，37(8):736 －737

［4］ 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第6版，北京:人民卫生出版社，2005.1152