预防食管癌术后吻合口瘘的临床研究

何东权，张绍义，马 兵，万志渝，殷君太，鲁勇国

(广元市中心医院胸心外科，四川 广元 628000)

食管癌术后吻合口瘘是食管癌手术的常见并发症，也是最严重的并发症，一旦发生，治疗棘手，死亡率高，给医患带来巨大压力，为了降低其发生率，有必要认真分析其发生原因，总结经验，探索预防对策。

1 临床资料

我院自2000年1月至2010年12月，共行食管癌根治术1812例，术后发生吻合口瘘11例，发生率0.61%。本组食管癌中，上段295例、中段956例、下段561例;男性1241例，女性571例;年龄(28－81)岁，平均(45.68±11.56)岁。经左胸食管癌切除食管胃主动脉弓下吻合561例，食管胃主动脉弓上吻合638例，食管胃颈部吻合116例;经右胸食管癌切除食管胃胸顶吻合318例，食管胃颈部吻合178例，食管结肠颈部吻合1例。胸腔吻合均用吻合器机械吻合，然后包埋，并悬吊固定;颈部吻合均为手工吻合，胃经食管床拉至颈部，行食管胃单层吻合，并行胃胸顶固定，封闭胸顶。本组1801例术后(7－11)天拔除胃管，经口进流质食物，15天后进半流食物。

2 结果

本组1812例食管癌术后发生吻合口瘘11例，其发生率0.61%。其中颈部吻合598例，术后发生吻合口瘘5例，发生率0.84%;胸腔吻合1214例，术后发生吻合口瘘6例，发生率0.46%。1例术后呼吸衰竭，使用呼吸机控制呼吸，第2天发现吻合口瘘;1例巨大贲门癌根治术中，用残胃勉强重建消化道，术后第4天发现吻合口瘘;2例食管癌术前营养差，急于手术，分别于术后第4天、第5天发现吻合口瘘;其他原因吻合口瘘7例。

3 讨论

3.1 吻合口瘘的概率

吻合口瘘是食管癌术后最常见，也是最严重的并发症。国外资料显示吻合口瘘的发生率为1.8%－22%，国内资料显示吻合口瘘发生率为0% －30%［1］。我们吻合口瘘发生率较低，可能与重视食管癌的全程治疗有关。

3.2 吻合口瘘的原因

吻合口瘘发生的原因复杂，国内外多数学者认为食管癌术后吻合口瘘的发生与吻合技术、残端血供以及吻合口张力有关［2］。我们认为吻合口瘘的发生是综合因素，术中操作固然重要，但不可忽视术前准备和术后管理。吻合口瘘的原因可分为术前因素、术中因素和术后因素。

3.2.1 吻合口瘘的术前因素包括:①未纠正的严重营养不良、贫血［3，4］，本组 2例食管癌术前营养差，急于手术，分别于术后第4天、第5天发现吻合口瘘，可能与术前未改善营养状态，术后又长期禁食，不利于吻合口愈合有关，应引以为戒;②术前放疗、化疗;③术前未行充分的食道准备。

3.2.2 吻合口瘘的术中因素包括吻合技术不当、吻合口血供不足和吻合口张力过大三方面。术中吻合技术不当包括:①食管粘膜回缩，吻合边缘对合不严密;②缝线结扎过紧、过松引起组织坏死或滑脱;③食管缝线太浅，造成食管壁撕裂。吻合口血供不足包括:①不当的缝线破坏吻合口区血供;②游离食管过长，破坏食管节段性血供;③游离胃时损伤胃壁血管或过度牵拉造成血栓形成，或血肿形成。吻合口张力过大包括:①术中代食管脏器游离不充分、高位吻合;②未行胸胃固定。

3.2.3 吻合口瘘的术后因素包括:①胃排空障碍或/和胃肠减压不畅导致胃扩张，加大吻合口张力，致使缝线切穿胃壁或食管壁;②术后深部吸痰误入消化道，损伤吻合口;③术后强行拔除误缝于吻合口上的胃肠减压管或空肠营养管，撕裂吻合口;④术后进食不当，导致吻合口撕裂;⑤术后使用呼吸机不当，本组1例术后呼吸衰竭，使用呼吸机控制呼吸，第2天发现吻合口瘘，可能与大潮气量控制呼吸，牵拉吻合口，增加吻合口张力有关，应引起高度重视;⑥术后并发胸腔积液、胸腔感染或和低氧血症影响吻合口愈合。

3.3 吻合口瘘的预防

不可否认的是吻合技术、残端血供以及吻合口张力是影响吻合口愈合的最重要因素。我们认为要预防食管癌术后吻合口瘘的发生，要重视食管癌的全程治疗，即把握三个环节:术前准备、术中操作和术后管理。

3.3.1 术前准备主要是纠正低蛋白血症、纠正贫血、纠正水电解质紊乱，改善营养状态，为术后吻合口愈合创造条件;术前同时要口服抗生素液进行口腔和食道准备，尤其是有严重梗阻者，尚应冲洗食管，避免术中污染，影响吻合口愈合。

3.3.2 手术预防吻合口瘘要求术者解剖熟练、操作精细，注重细节，把握三个节点:吻合血供、吻合技术、吻合张力。要保障吻合血供，需注意以下细节:①彻底切除食管肿瘤，但不要游离过多食管，以刚能吻合最好，因食管血供呈节段性分布;②在游离胃时，用湿方纱间断抓持，动作轻柔，避免胃壁挫伤和形成血肿，更应避免损伤血管;③选择吻合口位置时，既要保证高位，更要选择血供丰富的区域。术中吻合分为器械吻合和手工吻合，器械吻合首先要选好吻合器，包括类型和型号，选择钉座空间大、有气孔的吻合器，吻合器的型号和食管残端相匹配，其次要熟悉吻合器的性能和操作;使用器械吻合同时要注意以下几点:①放钉座时，于食管3、6、9、12点将粘膜和食管肌层对合各缝合1针作牵引，防止粘膜脱落，同时避免撕裂食管肌层;②食管残断修剪适度，过多可嵌压吻合口，过少易脱落;③胃牵引适度，过紧易缺血，过松易嵌压吻合口;④一次成型，不能反复挤压;⑤吻合口常规包埋一周。手工吻合要求等边距、等针距、等直径，等边距要求进针的深度与吻合缘等宽分布在一个水平上，防止一针深一针浅，导致个别缝针承受较大张力而裂开;等针距要求间断缝合针距相等，这样可使吻合口血供分布均衡，既避免了针距过窄造成局部血供不良，又防止了针距过宽而发生瘘;等直径要求食管与胃开口大致相等，防止胃开口过大对合不佳而影响吻合口愈合。要降低吻合口张力必须处理好以下几点:①充分游离胃，经右胸可制成管胃，以保证足够的长度;②吻合口和周围组织固定悬吊;③胸胃置于食管床，和纵膈适度固定，但避免过多固定，否则影响胸胃运动和排空。

3.3.3 术后精心管理是保障吻合口愈合的关键。首先要纠正贫血，纠正低氧血症，保障营养，维持内环境稳定，为吻合口愈合创造条件。其次要保证胃管引流通畅，减低吻合口张力，保证胸引管引流通畅，避免胸腔感染，影响吻合口愈合。若食管癌术后发生呼吸困难，在使用呼吸机控制呼吸时，最好用小潮气量，快频率的通气模式，以避免影响吻合口愈合。在试餐前最好先检查是否有胃排空障碍，否则，盲目进食可导致晚期吻合口瘘。

［1］严仲瑜，万远廉.消化道肿瘤外科学［M］.北京:北京大学医学出版社，2003.147 －148，181

［2］冯 滨，蒋耀光，范士志，等.食管癌切除术后死亡原因及危险因素的多因素logistic回归分析［J］.第三军医大学学报，2001，23(5):526－529

［3］陈海平，贺新爱，张继林.食管癌术后吻合口瘘发生趋势及相关因素分析［J］.现代肿瘤医学，2008，16(11):1925 －1926

［4］温剑虎，李良彬，吴庆琛.食管癌术后并发症因素分析［J］.重庆医科大学学报，2008，28(6):792 －794