老年患者全麻术后认知障碍临床研究

张继清，梁吉文

（兰州市第二人民医院，甘肃 兰州 730046）

老年患者全麻术后认知障碍临床研究

张继清，梁吉文

（兰州市第二人民医院，甘肃 兰州 730046）

目的 观察老年患者全麻术后1天、3天认知功能障碍（POCD）发生率和出院后1月、3月、6月、12月POCD发生率，了解和分析相关可能危险因素和独立危险因素，以及对临床效果的影响。方法 选择2005年11月至2007年11月在我院行上腹部手术的老年患者312例。其中男148例，女164例；年龄65～89岁；ASA I-Ⅱ级；术前、术后1天、3天，由同一试验者采用简易智能量表（MMSE）评估患者认知功能；术后1月、3月、6月、12月通过信件和电话进行MMSE测验，评价手术前后认知功能障碍的改变。结果 312例患者术后1天POCD发生率为29．2%，3天POCD发生率为26．6%，术后1月POCD发生率为13．8%，术后3月POCD发生率为10．3%，术后6月POCD发生率为7．7%，术后12月POCD发生率为9．0%。永久性POCD患者25例，其发生率为8．0%。对312例患者围手术期指标进行单因素分析，筛选出术后POCD的可能危险因素（P＜0．10），以是否发生POCD为因变量进行多因素logistic回归分析，筛选出POCD的独立危险因素。结论 POCD是老年患者全麻术后常见并发症，术后早期POCD发生率较高，12月有逐渐升高趋势。年龄，术前血糖，术中阿托品、麻黄碱、异氟醚用量，术后镇痛是全麻患者术后发生POCD的独立危险因素。术后POCD患者住院时间长、费用高、并发症发生率和死亡率增大，且大部分患者出院后再次进入医疗机构的风险增加。

老年患者；全麻；术后认知功能障碍（POCD）；危险因素

术后认知功能障碍（Postoperative cognieive dystunction，POCD）是老年患者手术后常见的一种神经系统并发症[1]，多数患者POCD是一过性的，但部分患者出现了术后长期的认知功能障碍，少数患者可能发生永久性的认知功能损害[2]。POCD的发生可导致功能恢复延迟，并对患者出院后的日常生活和工作产生不良影响，使其自理能力降低、生活质量下降，同时造成的医学及社会问题愈加明显。POCD发生于心脏手术后已得到公认[3]，但近年来国内外研究学者发现老年非心脏手术患者也有较高的发生率[4]，老年认知障碍因其可能发展为老年性痴呆而备受关注[5]。本研究旨在观察我院65岁以上老年患者行上腹部手术后围手术期POCD的发生率及远期POCD的发生情况，探讨其可能危险因素和独立危险因素，从而指导临床预防和干预，以改善老年患者术后生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2005年11月至2007年11月在我院行上腹部手术的患者346例，因搬迁、外出、拒答等原因失访34例，调查312例。其中男148例，女164例；年龄65～89岁；ASA I-Ⅱ级；预期生存期大于12个月。排除标准：术前诊断为POCD的患者，有神经和精神疾病史或服用相应药物者，不愿意或不能完成神经精神功能测试和出院后无法进行量表测试的患者。采用简易智能量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）进行测试，术后低于术前2分及以上即可诊断为POCD。

1.2 麻醉与术后镇痛

本研究为开放性研究，对全麻的术前用药、麻醉方法、术中用药及术后镇痛方法不加限制。

1.3 术中监护

所有患者术中监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、呼气末 CO2分压（PETCO2）和气道压。

1.4 观察指标

设计统一的观察表格，对入选对象进行调查。调查项目包括：（1）一般资料：年龄、性别、体重、受教育年限、ASA 分级；（2）术前合并症：高血压、糖尿病、冠心病、心率失常、肝功异常、肺部疾病、手术史、吸烟史、饮酒史；（3）术中一般情况和并发症：液体量、出血量、各种麻醉药用量、麻醉时间、麻黄碱用量、阿托品用量、术中低氧血症及其它并发症；（4）术后并发症：苏醒延迟，肺部感染，循环系统并发症，腹腔脓肿，伤口裂开，听力、视力改变等；（5）术前血糖；（6）24 小时疼痛评分（VAS）；（7）术后 1天、3天、1月、3月、6月、12月POCD发生率；（8）了解患者术后并发症、术后死亡率、住院时间、住院费用及出院后再次住院率。

1.5 术后POCD评估

全部患者术前和术后1天、3天，接受神经心理测试，术后1月、3月、6月、12月通过信件和电话共同完成MMSE测试。通过询问患者一系列问题，包括时间、地点、定向力、注意力、命名、计算力及语言记忆复述、图形描画功能等11项来定量评价其认知功能，总分为30分，MMSE评分低于麻醉前基础值2分及以上则认为认知功能下降[6，7]。

1.6 统计学分析

使用SPSS 10.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s）或中位数表示，计数资料用比例（%）表示，计量资料比较采用两独立样本的t检验，两独立样本比较采用秩和检验或配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。危险因素分析：先采用单因素分析法筛选出可能危险因素（P＜0.10），再采用logistic多因素回归分析向后分析法筛选出独立危险因素，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

（1）老年患者全麻术后1天POCD发生率为29.2%，3天POCD发生率为26.6%，术后1月POCD发生率为13.8%，3月POCD发生率为10.3%，6月POCD发生率为7.7%，有逐级降低趋势，12月POCD发生率为9.0%，有升高趋势。

（2）有25例发生永久性POCD，其发生率为8.0%。

（3）年龄、受教育年限、高血压、术前合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠心病、VAS、既往苯二氮类药物服用史、术前血糖、术中麻黄碱用量、术中使用阿托品、异氟醚、术中低氧血症、二次手术、肺部感染，这15项是POCD的可能危险因素。

（4）以15项可能危险因素作为自变量，以是否发生POCD为因变量进行多因素logistic回归分析，年龄，术前血糖，术中阿托品、麻黄碱、异氟醚用量，术后镇痛是术后发生POCD的独立危险因素。

（5）在术后并发症中，二次手术和肺部感染发生率POCD患者高于非POCD患者，其它术后并发症发生率2组间差异均无统计学意义，但术后总的并发症发生率POCD患者明显高于非POCD患者，术后死亡POCD患者明显高于非POCD患者。

（6）POCD患者住院时间、住院费用明显增加，出院后再次进入医疗机构的风险增加。

3 讨论

术后认知功能障碍是指手术前无精神障碍的患者，麻醉手术后出现的中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、抑郁、人格改变和记忆受损等，这种术后人格、社交能力、认知能力及技巧的变化称为POCD。按照北美精神障碍诊断手册（DSM-4-R）对认知障碍的分类，POCD属于轻度神经认知障碍，这些患者也可能没有典型的精神系统症状，其诊断依据主要靠神经心理学测试。目前中文版MMSE评价老年患者的术后认知功能变化分值范围为0～30分，其敏感性为87%，特异性为82%[6]，故可靠性及可信性较高，是判断认知功能变化最具影响力的筛选工具。

随着全球老龄化的到来以及医学技术的发展，将会有更多的老年患者接受手术治疗，POCD造成的医学及社会问题日趋严重。因此，研究老年患者POCD具有重要的医学、社会和经济意义。一项来自8个国家和13个医学中心的联合调查（ISPOCD）[1]表明：在1 218例全麻下接受非心脏大手术的老年患者中，认知功能障碍发生率术后1周为25.8%，术后3月为9.9%，明显高于非手术对照组（176例）在同样时间间隔后的认知功能障碍发生率（分别为3.4%和2.8%），该研究在选择病例时排除了术前存在神经精神疾病或各种可能影响测验结果因素的患者。因此，可能低估了POCD的实际发生率。Ancelin等[8]在研究中不计患者选择标准。140名64岁以上患者中15%的患者术前存在早期老年性痴呆，结果POCD发生率在术后9天时高达71%，术后3月时仍达56%，远高于在上述“正常”老年人群中的发生率，提示POCD对老年患者的实际影响可能更为严重。在我们的研究中，POCD发生率介于IS POCD与Ancelin的结果之间，进一步证明POCD的发生在老年患者中具有普遍性。同时，我们的研究中排除了术前诊断为POCD及ASAⅢ级上的患者，实际POCD的发生率可能更高。

多因素分析结果提示，高龄是患者术后POCD的危险因素，提示衰老与POCD的发生具有重要联系。与目前许多研究相同，人到65岁即进入老年期。一方面，中枢神经系统随着年龄增加而改变，包括神经细胞凋亡，神经元数量减少，突触数量下降，以及神经递质系统递质减少（如胆碱酯酶、碳酸酐酶、乙酰胆碱受体及5-HT受体活性降低）等[9]。其分解酶活性增加，更显颅内神经递质不足。另一方面，老年人血流动力学发生了改变。随着年龄的增加，脑血管硬化，脑血流阻力加大，脑血流量减少，脑氧代谢率下降，脑功能逐渐衰退，以及肝肾功能的减退，再加上手术麻醉的创伤，导致老年患者POCD的发生。

阿托品用量是POCD的独立危险因素，这与目前对POCD的普遍认识是一致的。乙酰胆碱是脑内广泛分布的一种重要神经递质，目前乙酰胆碱被认为是学习、记忆和认知功能中最重要的神经递质，其缺失的严重程度与痴呆程度密切相关。随着年龄的增加和抗胆碱能药物的应用，乙酰胆碱转移酶和乙酰胆碱酯酶水平降低，突触前胆碱受体数量减少，这种中枢胆碱能系统的损害会导致POCD的发生。本研究中，由于麻醉前用药为阿托品或东茛菪碱，术中常常用阿托品治疗心率减慢，术后用阿托品拮抗，这可能是POCD增高的原因之一。

Logistic回归分析提示另一个POCD的独立危险因素是术前血糖增高，术前血糖增高患者往往伴有高血压或糖尿病，导致高血压和糖尿病成为危险因素，而不是独立危险因素，从而产生了混杂偏倚。长期慢性高血糖可造成毛细血管基底膜增厚，使管腔狭窄，血液黏稠度升高，血流缓慢，可致脑血流量减少。有研究证实，脑血流量的降低可使大脑对信息的认识、加工、整合等过程发生障碍，认知反应和处理能力下降，最终导致学习、记忆功能受损。围手术期由于麻醉药物及手术失液、失血致血压下降时容易造成大脑缺血、缺氧，导致POCD发生。

术后疼痛，可能通过改变患者睡眠节律影响激素分泌，从而导致POCD发生。本研究结果说明，术后疼痛是术后POCD的危险因素。疼痛程度对术后POCD的影响是多方面的：（1）疼痛会导致神经内分泌功能的改变。疼痛对患者造成更强烈的应激反应，而儿茶酚胺水平的过度分泌可导致主观认知功能的海马皮层功能紊乱[10]。（2）疼痛影响患者睡眠质量，长时间睡眠紊乱也可导致POCD发生[11]。（3）疼痛增加患者对镇痛药的需求。而阿片类药物在减轻疼痛的同时也会导致POCD发生。治疗老年患者疼痛时避免使用哌替啶，因其已证明与术后POCD有关[12]。而我院术后常规使用哌替啶，自控镇痛泵使用率较低，这可能是POCD发生率高的原因之一。

Logistic回归分析提示另一个POCD的独立危险因素是麻黄碱用量，麻黄碱用量情况代表低血压的发生情况，术中低血压导致POCD损害的病理生理基础在于：术中低血压脑供血不足，导致能量代谢障碍，葡萄糖利用减少，蛋白质合成异常，神经递质改变，胆碱能受体缺失，脑白质损害和神经元缺陷等[13]。严重脑缺血能引起海马区的脑死亡和空间记忆障碍[14]。Encinas[15]和Okods[16]等研究证实区域性脑血流下降可导致POCD的发生。本研究中，麻黄碱用量是POCD的独立危险因素，同时说明低血压是POCD的独立危险因素。老年患者接受麻醉手术时，由于麻醉药物作用及失血、失液，导致全身各个器官及脑组织灌注不足，缺血、缺氧导致脑敏感性区域损害，引起POCD。

Logistic回归分析提示另一个POCD的独立危险因素是异氟醚，在我们研究的病例中，有靶控输注静脉麻醉和吸入麻醉。超短效静脉药在人体消除、排泄较快，患者术后清醒较快，与文献报道相一致[17]。而吸入麻醉药对学习记忆功能的影响复杂而多样，研究提示：吸入麻醉药通过增强GABA受体活性，促进其激活，抑制NMDA受体、神经元烟碱受体或中枢毒蕈碱样乙酰胆碱受体功能等作用，对学习记忆和认知功能产生广泛影响[18]。Culley[19]等通过大鼠放射性迷宫实验发现在吸入1．2%的异氟烷和70%的笑气2小时后，抑制老年大鼠的空间认知功能；由于吸入性麻醉药在体内排除迅速，大鼠在吸入挥发性麻醉药24小时后药物已经完全从体内排除，故不能用药物残余作用来解释吸入性麻醉药对大鼠学习记忆的影响。吸入性麻醉药如异氟烷是强效nAch受体抑制剂。因此，上述作用可能是对nAch受体抑制所致，该结果有助于理解POCD发生机制。

在本研究实施过程中，我们发现很多老年患者因为视力、听力、语言和文化等方面被排除在外，由于我省地处西北，经济和文化比较落后，又是多民族聚集地区，病例选择有一定的局限性。因此，研究的代表性不够好，一些有视力、听力障碍的老年患者由于交流受到限制，可能更易发生心理和精神问题；另外，文化因素的影响更大，我国在此年龄段的老年患者文化程度普遍偏低，尤其是女性，而文化程度越高越倾向于参与和配合研究。在我们研究的病例中，患者文化程度普遍较低，这不符合老年人群文化状况。很多研究都提示受教育程度偏低是POCD的一个危险因素[1]。这可能是我们得出的POCD发生率偏高的一个原因。

综上所述，老年患者全身麻醉POCD发生率较高，1年后有逐渐升高趋势；年龄，冠心病，术中阿托品、麻黄碱、异氟醚用量，术后镇痛是全麻患者发生POCD的独立危险因素。POCD患者住院时间长、费用高、并发症发生率和死亡率增大。而且大部分患者出院后再次进入医疗机构的风险增加。因此，麻醉医师要提高对POCD的认识，术前谈话要向患者家属讲明患者术后可能发生认知功能方面的改变，加强术前心理支持及术后随访，有利于及时诊断、治疗。在临床工作中，从可能引起PCOD的相关因素着手，在围手术期加以预防或处理。术前应做到：（1）解决患者术前存在的心理紊乱，使患者各器官功能保持最佳状态。（2）对患者给予相应的心理疏导，减轻焦虑。（3）选择适宜的手术方式。（4）选择适宜的麻醉方式和药物，尽量减轻对中枢神经系统的影响和应激反应程度。术中应做到：维持适宜的麻醉深度，保持循环稳定、充足的氧供，保持足够的灌注量和灌注压，避免血糖过高。术后要严密监测，有效镇痛，纠正内环境紊乱，防治感染。现我院基本不用术前药，术中选用代谢迅速的静脉麻醉药物，较少使用异氟醚而使用七氟醚。同时术后拮抗比较慎重，充分给氧，维持血流动力学稳定，维持营养、体液及电解质平衡。术后使用镇痛泵，减轻患者疼痛。加强护理，减少术后并发症，促使围手术期平稳，可减少POCD发生率，保证高龄患者在接受手术治疗的同时，不引发神经精神并发症，提高老年患者生活质量。

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R614

A

1671-1246（2011）21-0139-04

注：本文系2005年兰州市科技局资助课题（05-1-26）