肝动脉假性动脉瘤的造影诊断与栓塞治疗

芮兴无

（酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000）

肝动脉假性动脉瘤的造影诊断与栓塞治疗

芮兴无

（酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000）

目的 探讨肝动脉假性动脉瘤（HAPA）造影诊断与栓塞治疗的方法、疗效。方法 回顾分析我院2005年4月至2010年10月间进行造影诊断及栓塞治疗的7例肝动脉假性动脉瘤患者。所有病例经肝动脉造影明确假性动脉瘤部位后，将导管超选择插至载瘤动脉，选用弹簧圈、聚乙烯醇颗粒进行栓塞。结果 7例经肝动脉造影后明确显示为假性动脉瘤，6例位于肝右动脉，1例位于肝固有动脉。经介入栓塞治疗后载瘤动脉闭塞，假性动脉瘤显影消失。随访3～36月无复发，未见与介入治疗相关的并发症。结论 动脉造影可以明确肝动脉假性动脉瘤的位置、大小。动脉栓塞治疗方法简单、疗效可靠，具有良好的临床应用前景。

肝动脉；假性动脉瘤；介入治疗；栓塞

肝动脉假性动脉瘤（hapaticarterypseudoaneuryms，HAPA）较少见，采用超声、CT等传统影像学手段诊断困难。动脉造影诊断可以明确动脉瘤的大小、部位，成为HAPA诊断的金标准[1]。在造影基础上进行血管内介入栓塞已经成为治疗HAPA的主要方法。我院自2005年4月至2010年10月对7例肝动脉假性动脉瘤破裂出血患者成功进行血管内介入栓塞治疗，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2005年4 月至2010年10月在我院进行急诊血管内介入

栓塞治疗的肝动脉假性动脉瘤破裂出血患者7例，男5例、女2例，年龄28～67岁，平均年龄56岁。原发疾病为胰头癌手术后3例、胆囊切除术后2例、腹腔镜转开腹胆囊切除术后1例、肝外伤破裂修补术后1例。5例表现为术后3～30d开始反复“T”型引流管出血，于介入治疗前突发大出血，出血量达500～1000ml/h；1例腹腔镜转开腹胆囊切除术同时并发大量腹腔出血；1例肝破裂修补术后1月开始，半年内出现5次不明原因消化道出血，剖腹探查术后第8天自“T”型引流管内流出大量鲜血，达800ml/h。

1.2 方法

1.2.1造影方法 在积极输血、输液，尽量维持生命体征平稳的同时行腹腔动脉干及肝动脉造影。使用设备：GE公司LCVplus型血管造影仪，取像帧频为3帧/秒。用改良的Seldinger技术穿刺股动脉，置入4F动脉鞘，然后选择4F肝动脉导管（RH）或亚西诺导管（YASHIRO）插至腹腔干动脉造影及肝动脉造影，注入速度5ml/s，总量20ml。

1.2.2 假性动脉瘤栓塞技术 配合使用超滑导丝，将导管插至载瘤动脉分支接近假性动脉瘤处（对超选择插管困难者，可使用3F同轴微导管），先推注聚乙烯醇（PVA颗粒500～700μm）至血流基本停滞，然后选择适合直径的弹簧圈栓塞载瘤动脉近端，复查造影，如动脉瘤仍然显影，可再注入适量PVA颗粒至载瘤动脉闭塞，假性动脉瘤显影消失。

2 结果

2.1 造影所见

7例患者经肝动脉造影均清晰显示假性动脉瘤瘤腔，表现为载瘤动脉旁圆形、椭圆形造影剂滞留影，大小1～1．5cm，其中肝右动脉末端3例、肝右动脉中段3例、肝固有动脉1例。2例可见造影剂弥漫至肝实质。其中腹腔镜转开腹胆囊切除术患者，可见造影剂弥漫至胆囊床部位。

2.2 疗效

7例经栓塞治疗，载瘤动脉闭塞，假性动脉瘤不再显影，手术成功率100%。术后经输液、输血等抗休克治疗，患者生命体征恢复正常。随访3～36月，未再发生出血。2例患者于术后16、18个月死于肿瘤进展。所有患者未见与介入栓塞治疗有关的严重并发症。

3 讨论

HAPA多继发于肝脏介入性检查及肝胆胰疾病相关的手术操作[2]，在肝脏外伤修补术，胰头、胆道肿瘤术后，肝胆疾病腔镜手术，肝移植术及经皮胆道引流术后均见报道。HAPA的形成有以下2种机制[3]：（1）动脉管壁全层机械性损伤，动脉破口周围形成血肿，动脉与被临近组织粘连包裹的血肿相通形成假性动脉瘤。（2）动脉管壁部分损伤，伤处管壁变薄向外膨出，临近组织将膨出的动脉壁粘连包裹，形成肝假性动脉瘤。随着血流搏动瘤体不断增大，临近瘤体的胆管壁受压破溃形成动脉瘤—胆管瘘。当假性动脉瘤瘤壁破裂时就出现胆道出血。肝内的假性动脉瘤破裂表现为胆道大出血，同时可伴有肝内血肿，部分感染形成肝内脓肿。肝外的假性动脉瘤表现为胆道出血或腹腔内出血。

HAPA破裂出血的主要临床表现为术后迟发的、反复的消化道出血[4]，对放置“T”型引流管者，引流管内反复出现血性引流液是其重要特征。肝外型假性动脉瘤可同时合并有腹腔出血。文献报道[5，6]：肝假性动脉瘤出血平均发生在手术后35．5天。腹腔镜胆囊摘除术后假性动脉瘤破裂并发胆道出血常在手术后4周内，肝外伤后假性动脉瘤多于伤后2周内发生出血，长者达数月，可反复出现大量出血。假性动脉瘤一旦破裂出血，保守治疗通常无效。超声、CT对本病诊断有帮助，但常易漏诊[2]。

目前的研究表明，选择性肝动脉造影是诊断HAPA的首选方法[6，7]，对肝动脉假性动脉瘤的诊断有很高的敏感性。通过造影，不仅可以显示瘤体的部位、大小、形态，而且可以明确载瘤血管的供血情况，从而指导治疗。

肝假性动脉瘤破裂出血的传统治疗方法为外科肝动脉结扎或病灶部分肝切除，单纯的肝动脉结扎虽简单，但由于肝动脉变异多，出血来源复杂等导致再出血率高。对病灶部分肝切除虽然疗效确切，但多数患者有近期的手术史，且胆道出血量较大，一般情况较差，不能耐受再次大手术。目前认为外科手术仅用于介入栓塞治疗失败和肝内血肿继发感染的病例[2]。

血管内介入栓塞治疗HAPA，通过腹腔干动脉及肝动脉造影可详细了解局部血管解剖关系，明确显示病变部位。导管超选择插入载瘤动脉进行栓塞治疗，止血迅速，效果持久可靠。该方法微创、安全，针对性强，已取代常规手术成为治疗HAPA破裂出血的首选方法[8，9]。栓塞材料多选用弹簧圈，一般认为应同时栓塞瘤体的近远端载瘤动脉[2，9]，以防止远端侧枝参与供血，导致瘤体栓塞不全复发出血。Nicholson等报道[4]全部应用微弹簧圈实施急诊肝右动脉出血部位的近端和远端栓塞术，栓塞成功率100%，未再次出血和再次栓塞治疗。对肝移植术后和门静脉阻塞者，有报道[10]使用覆膜支架封闭瘤腔，可在止血同时保持肝动脉通畅。本组7例全部使用PVA（500～700μm）及弹簧圈做栓塞材料，导管超选择插至载瘤动脉分支接近瘤体处，注入PVA颗粒使其漂入载瘤动脉远端及瘤体，然后使用弹簧圈栓塞瘤体近端。PVA作为一种永久性栓塞剂栓塞了瘤体远端动脉，防止远端侧枝循环引起的出血复发，同时可以防止导管超选经过瘤体时可能引起的瘤体破裂出血，简化了手术操作，缩短了手术时间。

总之，动脉造影诊断可以明确假性动脉瘤瘤体的部位、大小、形态，成为HAPA诊断的金标准。在造影基础上进行血管内介入栓塞治疗微创、安全，疗效可靠，可成为治疗HAPA的首选方法。

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1671-1246（2011）13-0146-02