河南省城镇居民医疗保险制度研究

庄严

（郑州大学 公共管理学院，河南 郑州 450052）

河南省城镇居民医疗保险制度研究

庄严

（郑州大学 公共管理学院，河南 郑州 450052）

河南省从2007年起开始进行城镇居民医疗保险制度试点，截至目前，已基本建立城镇居民基本医疗保险制度。从其运行过程看，河南省城镇居民医疗保险制度存在覆盖面不足、医疗费用过高、个人负担沉重、筹资渠道稀少、特殊群体仍在制度之外等问题。完善河南省城镇居民医疗保险制度应提高城镇居民参保率，推进城镇居民医疗保险体系建设；争取更多的城镇居民参加医疗保险；完善筹资机制，拓展筹资渠道；推广和发展社区卫生服务。

河南省；城镇居民；基本医疗保险制度

一、河南省城镇居民医疗保险制度发展沿革

医疗保障制度关系到亿万群众的切身利益，也关系到经济发展和国家竞争力。我国城镇居民医疗保障制度是随着经济发展不断探索而建立起来的。2006年10月11日十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出，要“坚持公共医疗卫生的公益性质，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、廉价的公共卫生和基本医疗服务”。为贯彻实施中共中央的文件精神，2007年国务院发布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》。从此，我国开始全面建设城镇居民医疗保障制度。

(一) 河南省城镇居民医疗保险制度的试点工作

河南省在2007年10月颁布了《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》，明确了河南省城镇居民医疗保险制度的工作进度，指出“城镇居民基本医疗保险制度从2007年开始试点，郑州、洛阳、南阳和济源等市于9月底前启动实施；2008年扩大试点，争取50%以上的省辖市进入试点范围；2009年全面铺开，全省基本建立城镇居民基本医疗保险制度”。文件对我省建立居民基本医疗保险制度的总体目标、基本原则、参保范围、筹资办法、医疗保险待遇以及相关改革等都提出了相关意见。在参保范围上，首次将不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民列入城镇居民基本医疗保险的参保范围。在筹资标准上，成年人筹资标准每人每年150元左右，学生和少年儿童筹资标准每人每年70元左右，各地可以根据实际情况合理安排。在缴费和补助上，政府每年按不低于人均60元的标准给予补助，并对低保对象、残疾人和低收入家庭60岁以上的老人在补助上做出了相应的规定。在医保待遇上，文件提出合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额。起付标准根据医疗机构的不同等级确定，原则上社区卫生服务机构以100～200元、县级医疗机构以300～400元、市级医疗机构以400～600元、省级医疗机构以600～900元为宜。最高支付限额原则上每年度不低于20000元。起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费用由基本医疗保险基金按照一定的比例支付，个人承担部分费用。

2008年2月15日，劳动和社会保障部颁布了《关于认定2008年城镇居民基本医疗保险扩大试点城市名单的批复》，公布河南省有14个市被列为试点。为认真贯彻落实《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，保证试点工作顺利开展，2008年4月17日，河南省人力资源和社会保障厅制定了《关于城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作的意见》，对经办管理服务的基本要求、主要内容和体系建设提出了相关意见规定。

(二) 河南省城镇居民医疗保险制度的全面开展

2009年6月17日，河南省人力资源和社会保障厅转发了人力资源和社会保障部、财政部发布的《关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知》，并且结合我省的实际情况，要求各地加快推进城镇居民基本医疗保险参保扩面步伐，加大扩面工作力度，2009年全省城镇居民参保率达到80%以上。之后，河南省人民政府、河南省教育厅发布了《关于将在校大学生纳入城镇居民基本医疗范围实施意见的通知》，明确了在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险的有关政策规定，提出大、中、小学生参保是城镇居民医保扩面工作的重点，对全面完成全省医疗卫生体制改革的目标任务至关重要。文件提出，在我省按规定批准设立的高等院校、科研院所（以下简称高校）中接受高等学历教育的全日制本、专科学生和全日制研究生，参加城镇居民基本医疗保险。文件对这部分人群的缴费和补助标准、医保待遇和管理办法等做出了相应的规定。2009年河南省人力资源和社会保障厅出台了《大学生门诊医疗费统筹意见》，对大学生参保做出了相应的调整，文件规定河南省参加医保的大中专院校在校生前往医保定点医院看病，其门诊医疗费用最高可报销60%。大学生参加居民医疗保险制度得到进一步的落实。

2009年10月29日，河南省又出台了《关于高校大学生参加城镇居民医疗保险门诊医疗费统筹的意见》，提出参加城镇居民基本医疗保险的高校大学生普通门诊医疗费实行“统筹共济、定额包干、专款专用、学校管理”的原则；大学生门诊医疗统筹资金根据高校实际参保学生人数，按每人每年40元的标准，由城镇居民基本医疗保险基金拨付；大学生门诊医疗费用，由门诊统筹资金和参保大学生本人按比例分担，门诊统筹资金可按40－60%的比例支付。2009年12月1日，河南省人力资源和社会保障厅发布《关于做好大学生参加医疗保险有关工作的通知》，进一步明确了高校大学生参加医疗保险的相关问题和意见。大学生参加居民医疗保险制度得到进一步的推进和完善。

为能够基本建立城镇居民基本医疗保险制度，2009年12月31日，国家人力资源和社会保障部、卫生部和财政部联合发布了《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》，2010年7月，河南省人力资源和社会保障厅发布了关于印发《河南省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续试行办法》的通知，规定了流动人口参保的处理办法，保证了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）人员流动就业时能够连续参保，使基本医疗保障关系能够顺畅接续。

二、河南省城镇居民医疗保险制度运行现状

按照国务院的部署，河南省从2007年起开始进行城镇居民医疗保险制度试点，首批试点的城市为郑州、洛阳、南阳、平顶山、济源、永城等5个省辖市和1个省管县（市），其中，郑州、洛阳、南阳、平顶山为国家试点城市，济源、永城为省试点城市。按照省政府的意见，2008年我省将扩大试点，2009年全面铺开，争取所有省辖市进入试点，我省基本建立城镇居民基本医疗保险制度[1]。

河南省城镇居民医疗保险制度运行时间不长，取得了一定的成绩，但在运行过程中仍存在一些问题。

(一) 覆盖面不足

2009年的《河南统计年鉴》显示，城镇居民医疗保障制度的覆盖面还有明显的缺陷。

建立能够覆盖全民的城镇医疗保障制度是一项较为复杂的工程，尤其河南省城镇居民医疗保险自身的特点又决定了这一工程建立的复杂性。第一，人口规模大。据最新数据显示，河南省人口规模已经突破一亿，被称为人口规模第一大省。2009年的统计数字显示，2008年我省的城镇人口达到3573万，城镇化达到36%。2009年的数据表明，在2009年年底，河南全省60岁以上老年人口将达到1285万人，占常住人口的13.1%，人口老龄化形势日益严峻。第二，城镇居民参保对象构成复杂。在参保的城镇居民中，没有收入能力或者收入能力底下的人群占很大一部分，这主要包括大中专学生、困难群体等。这部分人群没有承受重大疾病的经济能力或者是能力非常低。

(二) 医疗费用过高，个人负担沉重

“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一。受多方面因素影响，相当一部分居民目前的收入水平仍然较低，甚至很低，这使得很多人依旧负担不起高额的医疗费用。

另外，从全球范围看，医疗消费具有无限趋高性，并且随着医学的发展和进步，新技术、新设备、新药品的不断出现，医疗费用依然攀升。我国医药费用上涨过快、个人负担比例过高已经成为一个社会问题。在这种情况下，政府负责的社会基本医疗保障面临着医疗费用增长的巨大压力，而保险公司更是力不从心，只能以高收费的手段来维持。个人所缴纳的医保金额过高，导致城镇居民参保积极性降低。

(三) 筹资渠道稀少

我省城镇医疗保险制度的原则之一，就是坚持多渠道筹资。笔者通过走访一些市（县）了解到，城镇居民医疗保险制度存在筹资渠道甚少的问题，甚至有些地区除政府补助之外没有其他的筹资渠道。就如上述所说，河南省是人口大省，参保对象构成复杂，有很大一部分人群没有收入能力或收入能力低下，而筹资渠道甚少，这对制度运行及其成效造成很大的压力。

(四) 特殊群体仍在制度之外

当前我省仍有一部分人，如一些学校的学生无法参保。这些学校主要是教育局分管以外的学校，因财政补助归属问题，导致这些学校的学生无法参保。另外，关闭、破产和困难企业员工无法参保。为了解决国有或集体关闭、破产、困难企业职工及离退休人员的医保问题，我省于2002年出台了《关于国有困难企业参加基本医疗保险的指导意见》，经过多方努力，我省在解决这些人员的医疗保障问题上已经取得了明显的成效，但是由于各地的经济发展不平衡，仍有部分市（县）无法解决。

三、解决对策

(一) 提高城镇居民参保率，推进城镇居民医疗保险体系建设

加快城镇居民医疗保险体系建设的关键在于坚持低水平、广覆盖的原则，最大限度地提高城镇居民的参保率。所以，我省应在坚持筹资低水平、医保待遇低水平的同时，发展城镇居民医疗保险体系的建设。在这个原则指导下，根据各地的医疗消费水平、城镇居民和政府财政负担能力情况，适度降低个人缴费金额和医保待遇，同时增加政府财政补助力度，进一步推进我省的城镇居民医保事业更好地稳步向前发展。

(二) 争取更多城镇居民参加医疗保险

城镇居民医疗保险实行自愿参保原则，但如果工作做不到位，在参保对象中，如果老弱病残者居多而身强体壮者居少，不仅达不到互济互助的目的，可能还会导致资金入不敷出。因此，在坚持居民医保自愿原则的同时，要加强居民医疗保险工作的宣传力度，吸引更多的居民积极参加医保。

(三) 完善筹资机制，拓展筹资渠道

推行城镇居民医疗保险，资金来源是最大的问题。缴费过高，会增加城镇居民的负担，影响其参保积极性；缴费过低，则由于基金筹资不足，参保人员的医疗待遇就会很低。所以，城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到一个平衡点。

在实践当中，第一，应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；第二，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗社会保险提供财政支持；第三，确立政府投入占主导、政府与城镇居民共同投入的原则，依据公共财政的要求，加大政府对城镇居民医疗保障制度的财政投入。同时，要拓展城镇居民医疗保险的筹资渠道，建立多层次、多渠道的医疗保险制度。

(四) 大力推广和发展社区卫生服务

社区卫生服务机构以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，具有社会公益性质。为发展社区卫生服务，不同性质的医院应对自身进行合理的定位，政府要鼓励中小医院有针对性地发展专长，并进而形成自身的特色。对于社区医院而言，就是要发挥自身便捷的特色，在小病的诊疗方面发挥作用，真正扮演好居民健康守护人的重要角色[2]43。

[1] 何晞，梅书森．河南省城镇居民医疗保险试点情况调查研究[R]．郑州：河南省财政厅政研室，2008．

[2] 陈凌飞．中国城镇居民医疗保险改革研究[D]．南京：南京师范大学，2008．

D632.1

A

1006-5261(2011)04-0045-03

2011-03-05

河南省教育厅软科学项目（2008A320058）

庄严（1988―），女，河南商丘人，硕士研究生。

〔责任编辑 叶厚隽〕