骨盆骨折合并后尿道断裂18例手术分析

钟裕君

骨盆骨折并发后尿道断裂常合并多脏器损伤，病情危重，且部分患者处于休克状态，故在基层医院急诊情况下选择合理的治疗方法很重要。我院自2001年2月至2011年1月共收治骨盆骨折、多发性损伤伴后尿道断裂患者18例，采用尿道会师术加牵引术治疗，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例均为男性，年龄14～66岁，平均33.5岁。致伤原因：车祸15例，挤压伤2例，坠落伤1例。全组后尿道损伤均伴有骨盆骨折，其中处于休克状态8例(50.0%)。多发伤7例(38.9%)，包括四肢骨折5例，肋骨骨折血气胸3例，肠破裂1例，脾破裂1例，合并脑挫伤2例，肾损伤2例，胸腹联合损伤、膈肌损伤1例。

本组患者均有明确外伤史。临床表现下腹胀满，不能自行排尿，尿道外口滴血，阴囊、会阴青紫血肿，导尿管插入困难者，首先考虑尿道断裂。患者在紧急救治多发伤的同时，积极行术前准备，待病情稳定后，一般均在伤后6～24 h内完成尿道会师术+尿道断端部分吻合或周围组织缝合+术后牵引，合并开放性颅脑损伤、开放性骨折、腹腔内出血者，手术同时进行。

1.2 治疗方法 患者麻醉后，腹部、会阴部常规消毒，取耻骨联合上正中切口，依次进入膀胱，经尿道外口及膀胱颈各插入一金属导尿管或尿道探子，使两管尖端会师于尿道损伤部，如两探子会师有困难，亦可用食指插入后尿道，在食指或后尿道探子的引导下，将由尿道外口插入的探子导入膀胱内。在导入膀胱内尿道探子上套一普通导尿管，退出尿道探子，使导尿管进入尿道内，再在此导尿管尾端缝接一气囊导尿管，并将其带入膀胱内，气囊注入生理盐水30 ml。术中同时探查腹腔内其他脏器，并做相应的处理。术后留置F16～18号双腔气囊导尿管、膀胱造瘘管、耻骨后引流管。术后沿尿道方向牵引气囊导尿管，牵引角度与躯干成45°，牵引物重量为0.5～0.75 kg，持续牵引2～3周，留置尿管3～4周。拔管后定期在尿道黏膜表面麻醉下行尿道扩张术：局麻显效后，沿尿道弧行方向依次插入号码逐渐增大的尿道探子并留置15 min。每周1次，连续4次后改为每月1次，共1～2年。

2 结果

本组随访6个月～9年，18例中失访4例。有3例因各种原因未按时定期扩张，1～2个月后尿线变细，其中3例再行扩张困难，转上级医院行尿道镜直视下冷刀内切开后治愈。其他均拔尿管后，按期、按序持续扩张1～2年而愈。本组有2例出现勃起功能障碍，无尿失禁发生。另外有5例因伤势重，病情不稳定，急诊单纯行膀胱造瘘术，解决排尿障碍，3个月后进行瘢痕切除尿道端端吻合。

3 讨论

骨盆骨折并发后尿道断裂的发生率达4% ～25%[1]，且合并多脏器损伤比例占27% ～28%[2]。部分患者来院时已处休克状态，故诊断和治疗方法只能短时、简单有效。可根据外伤史，并有骨盆骨折，出现排尿困难或尿道口滴血，直肠指检，导尿管难以插入即可做出诊断。骨盆骨折不但出血多，且解剖位置发生变化，手术不宜探查耻骨后间隙，不强求完全清除耻骨后间隙积血，即使有少量活动性渗血，也不应勉强止血[3]。耻骨后间隙有丰富的静脉丛，出血点不易分辨，勉强止血反而加重损伤和出血，进一步造成术后粘连与瘢痕形成。一般情况下经气囊牵引压迫都可达到止血目的。如果盲目止血，易损伤勃起神经，造成阳痿的发生[4]。还因合并多脏器损伤，过分探查止血会造成手术时间延长，对患者的救治不利。本组26例患者均及时做出了诊断，采用了简化的尿道会师加牵引术，取得了较满意的效果。我们认为，尿道会师加牵引术及时恢复了尿道的连续性，能使尿道紧密持久地接合，只要操作细致，并不加重尿道、勃起神经和血管的损伤，是目前早期恢复后尿道损伤切实可行的有效方法。

术中留置气囊导尿管不宜过粗，通常选用16～18F双腔气囊导尿管，因为仅靠导尿管的支撑作用不能降低尿道狭窄的发生率，且牵引力须适度，应以尿道两损伤端恰好接合为度，我们观察到牵引力0.5～0.75 kg，角度与患者躯体成45°，能满足成年患者对此条件的要求。导尿管过粗或牵引力过大会使损伤部位及尿道黏膜因过度受压而造成血供不良，使创口愈合延迟，严重者可因牵引力过大压迫膀胱颈或球部尿道致缺血坏死，形成尿道瘘[5]。同时过粗的导尿管会形成尿道与管壁间的阻塞，造成引流不畅，加重尿路感染及随后的瘢痕形成，使尿道狭窄发生率明显增加。

术后坚持定期行尿道扩张非常重要，尤其是术后1个月内的尿道扩张是确保手术成功的关键。第一次行尿道扩张的患者，探子不宜过粗或过细，一般从F16或F18号开始，再根据情况减小或增大号码。每次最多增加3个“F”号码，不可急于求成。因为这时出现尿道狭窄的新鲜瘢痕很可能是假膜，组织松软，及时行扩张治疗可有效预防瘢痕增生狭窄，但也容易造成新的损伤。操作应轻柔细致，顺着尿道的自然弯曲缓缓插入，避免粗暴操作引起新的损伤，甚至假道的发生。本术式有以下优点：①创伤小，省时，仅需约30 min。②术中取平卧位，不加重骨折移位及血管神经损伤。③不需探查耻骨后间隙，因此不会引起勃起神经的加重损伤。④术后定期行尿道扩张，甚少发生尿道狭窄。⑤绝大多数患者可避免二次手术。因此，我们认为此术式简单易学，效果好，适合在基层医院推广应用。

[1]Koraitim M M.Pelvic fracture urethral injuries：evaluation of various methods of management.Urol，1996，156：1288-1291.

[2]马腾骧.泌尿外科手术技巧.天津：天津科学技术出版社，2002：208-209.

[3]乔乐同.骨盆骨折合并后尿道断裂68例治疗体会.蚌埠医学院学报，2005，30(4)：29.

[4]陈扬华，周雄，张子恒.简化尿道会师加牵引术处理后尿道损伤80 例分析. 河北医学，2006，12(3)：249-250.

[5]赵英奇，范玉玲.263例后尿道损伤的早期治疗.中华创伤杂志，2000，16(9)：521-523.