替罗非班治疗冠状动脉介入中无复流的疗效观察

王红艳

临床研究中发现，急性心肌梗死(AM I)接受 PCI治疗，虽然造影显示心外膜血管已开通，但仍有10% ～30%的病例心肌组织无灌注或灌注不良，即为无复流现象(NRP)。PCI后NRP的出现往往预示着临床预后不良：心功能下降，心室扩大，重构明显，病死率增加等。国内试验［1]结果显示血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班可改善急性心肌梗死(STEMI)患者IRA的TIMI血流，增加其开通率。本研究旨在观察冠状动脉内注射替罗非班在ACS介入术后无复流患者中应用的可行性、有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 2008年9月至2009年10月，ACS行PCI治疗且术中出现无复流现象的患者35例为维拉帕米组，无排除标准;2008年11月至2010年12月，我院ACS患者PCI术后判定无复流者32例为替罗非班组，排除标准为术前使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂或经导引导管注射血管活性药物者。2组患者临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)(见表1)。

表1 2组患者冠状动脉介入术前临床资料的比较(例)

1.2冠状动脉造影、PCI及冠状动脉内给药方法 经桡动脉径路行冠状动脉造影和PCI，以残余狭窄率≤10% 为血管开通标准。对于管腔开通后仍存在冠状动脉前向血流障碍(TIMI≤2级)的患者，则冠状动脉内给予硝酸甘油200 μg，3 min后行冠状动脉造影观察血流变化，排除冠状动脉痉挛因素所致，并经2位有经验的介入医师仔细阅片，除外撕裂、夹层、栓塞及其他PCI机械并发症。A组经指引导管冠状动脉内注射维拉帕米200 μg/min注射完毕，并给替罗非班(武汉远大制药，5 mg/100 ml)10 μg/kg，3 min注射完毕，后继0.075 μg/kg维持静脉泵入24 h;B组经指引导管冠状动脉内注射维拉帕米200 μg/min注射完毕。药液全部推入冠状动脉开始计时，于给药后10 min行校正的TIMI计中质数CAG检查，观察TIMI血流分级并计算CTFC，回病房后继续给予常规抗凝、抗血小板等治疗。

1.3疗效标准 TIMI血流分级按照经典标准。cTFC测定方法以30帧/s回放造影图像记录第一帧和最末帧之间的帧数，左回旋支、右冠状动脉为记录帧数，因左前降支较长，将左前降支的帧数除以1.7，既为左前降支cTFC;分别由两名有经验的心内科冠状动脉介入医生独立读片得到各支冠状动脉的CTFC，取其平均值，CTFC≥40 帧定义为无复流［2]。

1.42组住院期间及术后1个月主要不良心脏事件发生率

2组住院期间及术后1个月随访均无死亡、再次心肌梗死、靶血管血运重建、心绞痛发作。均未发现严重出血、恶性心律失常及心力衰竭等不良事件。

1.5统计学处理 采用303313.0软件包进行数据分析。计量资料采用±s表示，组间对比应用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组用药前后TIMI血流分级及计帧数变化 A组冠状动脉内给药后TIMI3级者21例，获得率为65.6%;B组冠状动脉内给维拉帕米后TIMI 3级者15例，获得率为42.9%。替罗非班组高于维拉帕米组(P＜0.05)。A冠状动脉内给药后CTFC数值显著低于B组(P＜0.01)，(见表2)。

表1 2组冠状动脉内用药前后TIMI血流及CTFC改变比较

3 讨论

随着心血管介入治疗的飞速发展，人们已经认识到了无复流的危害和重要性。成功的血管开通并不都意味着冠状动脉达到TIMI 3级前向血流和恢复有效的心肌组织再灌注。无复流作为一种并发症，使住院死亡和心肌梗死发生率增加5～10倍，因此应积极探寻切实有效的方法治疗PCI后出现的NRP。

国外研究［3.4]认为，无复流现象与微血管再灌注损伤、堵塞及痉挛，导致微血管损伤和微循环障碍，从而导致无复流的发生，其治疗的关键是抑制微血栓形成，使心肌组织得到真正的再灌注。既往治疗无复流最常用的有效药物是血管扩张剂，主要包括维拉帕米、地尔硫卓、尼可地尔、硝普钠、罂粟碱等，以维拉帕米应用较多［5]。近期血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班在无复流中的应用越来越受到重视［2]。

替罗非班是一种高效、高选择性血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，抑制血小板聚集的最后通路，减少病变部位血栓负荷，抑制微血栓脱落和微栓塞的发生，同时增加内皮细胞介导的扩血管作用，从而提高心肌水平的再灌注。本研究发现，在PCI术中出现无复流后，单独冠状动脉内注射维拉帕米可以使42.9% 的患者TIMI血流明显改善，冠状动脉内联合注射维拉帕米+替罗非班可以使65.6%的患者无复流达到改善。提示冠状动脉内应用替罗非班可以增加患者心肌水平的有效灌注，减少术后冠状动脉微血管的栓塞及明显改善左心功能。其中冠状动脉内给药机制为能够提供迅速的和局部高血药浓度，从而能有效地裂解血栓。

Boersma等［6]共观察31402例NSTEACS病例，荟萃分析结果示：分组观察30 d，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂组发生心肌梗死、死亡的人数较对照组明显减少，且高危患者获益最大。本研究显示，出现无复流后冠状动脉内注射替罗非班30 d内的MACE发生率与维拉帕米组无差异，证实了替罗非班的安全性。替罗非班联合使用硝酸甘油、维拉帕米可产生较好作用，确切的疗效有待于更大规模的临床试验结果。

［1]唐强，霍勇，陈明，等．盐酸替罗非班对急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗中TIMI血流影响的临床研究．中国介入心脏病学杂志，2006，14(2)：97-99．

［2]杨伟，王爽．冠状动脉无复流现象的研究进展．心血管病学进展，2009，30(01)：126-130．

［3]Kotani J，Nanto S，Mintz GS，et al．Plaque gruel of atheromatous coronary lesion may contribute to the no-reflow phenomenon inpatients with acute coronary syndrome．Circulation，2002，106(13)：1672-1677．

［4]杨跃进．经皮冠状动脉介入治疗中无复流的诊断、治疗和预防．中华心血管病杂志，2004，32(7)：662-664．

［5]Oldenburg O，Eggebrecht H，Herrmann J，et al．Dose dependent effects of in tracoronary verapamil on systemic and coronary hemodynamics．Card iovasc Drugs Ther，2000，14(6)：651-655．

［6]Boersma E，Harrington RA，Moliterno DJ，et al．Platelet gtycoproteinⅡb/Ⅲa inhibitors in acute coronary syndromes：ameta-analysis of all major randomised clinical trials．Lancet，2002，359(9302)：189-198．