腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉应用于子宫切除术的比较

王 伟

腰硬联合阻滞(CSEA)是近年来兴起的一种椎管内阻滞技术，临床中已较多应用于妇科手术。它既发挥了腰麻作用迅速，肌松完全的特点，也可通过硬膜外导管注药增加麻醉平面及延长麻醉时间，便于术后镇痛。同时又克服了硬膜外阻滞诱导时间长阻滞不完善的缺点，但存在有很高的低血压发生率，本文旨在探讨CSEA在子宫切除术中的应用情况，为临床使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008年2月至2010年10月共收治子宫肌瘤患者160例，择期行子宫切除术，年龄36～67岁，平均45.6岁;身高145～170 cm，ASA评级Ⅱ～Ⅲ级。把上述160例患者随机平分为治疗组(CSEA组)与对照组(EA组)，两组的一般资料对比无统计学差异，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 所有患者术前用药一致:鲁米那0.1 g，东莨菪碱0.3 mg。入室后常规监测 BP、SpO2、HR、ECG，麻醉前建立静脉通道。穿刺点:治疗组在硬膜外穿刺成功后以针内针的方法进行腰穿。成功后用0.5%布比卡因2.8 ml，用脑脊液或生理盐水稀释至4 ml注入蛛网膜下腔，拔出腰穿针后向头部置入硬膜外导管3.5 cm。对照组L1-2间隙进行硬膜外穿刺，成功后向头部置入导管3 cm。两组在平卧后注入10.7%碳酸利多卡因5 ml作试验量。硬膜外用药为1%利多卡因与0.2%的卡因混合液。监测术中常规监测血压、脉搏、SpO2、ECG、观察并记录痛觉消失达T10的时间、最高平面时间、腰麻最高平面、腰麻后30 min MAP变化;麻醉平面低于T8时硬膜外追加局麻药例次、血压、恶心、呕吐等并发症。

1.3 统计学方法 数据以均数±标准差 表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学方法。

2 结果

2.1 两组患者年龄、身高、体重差异无统计学意义。

2.2 两组患者术中MA P均有不同程度下降EA组在60 min内下降较CSEA更为显著(P＜0.01)。两组HP在麻醉后5 min均开始下降(P＜0.05)，10 min下降最为显著(P＜0.01)。治疗组患者在麻醉过程中发生低血压8例，恶心、呕吐8例，对照组患者在麻醉过程中发生低血压9例，恶心、呕吐7例。两组相比无统计学差异(P＞0.05)。

2.3 CSEA组与EA组麻醉效果优良率分别为100%、92%两组比较A组差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

妇科子宫肌瘤切除术手术特点为盆腔深部和阴道操作，从而要求麻醉有充分的镇痛和肌肉松弛。控制麻醉平面要求在T8～S4之间，共需阻滞15对以上脊神经，尤其是骶神经丛的阻滞完善［1］。这样才能使腹肌松弛。肠管塌陷。患者对牵拉子宫和阴道无疼痛等不良反应。

通过临床观察比较，单纯硬膜外阻滞，麻醉平面多数能达到T8，能满足手术的需要，但仍有少数因阻滞不全，术中常有内脏牵拉痛及不适存在，需要辅助静脉镇痛药，如芬太尼、氟哌啶、丙泊酚等都对呼吸、循环有一定影响。腰麻起效快，镇痛完善肌松充分，但很难满足阴式全子宫切除术较长的手术时间，又不能行术后镇痛。我们应用腰-硬联合麻醉于阴式全子宫切除术发挥了两者的优点:①麻醉药用量少，起效迅速，对胎儿宫内窘迫情况紧急的剖宫产提供最佳麻醉选择。②麻醉效果优良，阻滞完善，基本无牵拉反应，无需辅助镇痛药，且不受手术时间长短的限制，经硬膜外导管追加药后，能升高阻滞平面［2］，另外腰麻对骶神经的遗留作用(布比卡因对骶神经的阻滞作用＞4 h［3］，与硬膜外麻醉协同发生作用，能更好地完成阴式全子宫切除手术麻醉。③ 由于CSEA组采用笔尖式腰穿针，对硬膜损伤少，脑脊夜外漏减少，从而减少术后头痛并发症，④还可以用硬膜外导管术后镇痛服务，解除患者手术后痛苦。起效快，肌松充分，镇痛完善，据报道，腰麻时可引起血压剧烈波动。我们通过选用小剂量腰麻药(0.75% 布比卡因2 ml)，通过控制腰麻的用药量和调节麻醉平面以减轻初起循环的剧烈变化。循环变化较轻。CSEA组较EA组血压波动明显减少，使用安全性增加。总之，腰麻联合硬膜外麻醉用于阴式全子宫切除术简单、安全、方便、有效。

［1］ 林洽瑾.临床麻醉学.天津:天津科学技术出版社，1992:600．

［2］ 史宏伟，鲍红光.联合腰麻-硬膜外麻醉时硬膜外注药于高阻滞平面机制的探讨.临床麻醉学杂志，2000，16:364．

［3］ 李向荣，孙树华，钱文华，等.腰麻-硬膜外麻醉在肾移植中的应用.临床麻醉学杂志，2001，17:330.