腹部带蒂皮瓣修复手及前臂软组织缺损伤

王妍 李钢 赵丽

手及前臂位于上肢的远端，上肢的功能就集中表现在手，且手是重要的劳动器官，在日常的劳动生活中，手频繁接触外界环境，很容易受伤。而且由于现代工业生产机械应用的日益广泛，手及前臂外伤也日益成为一种常见的多发外伤。手及前臂外伤常造成骨、肌腱、神经外露，对于较小、单纯创面，可以应用手指临近组织修复;对于较大复杂创面腹部带蒂皮瓣不失为一种较好的使用方法。我科自2009年2月至2011年2月利用腹部带蒂皮瓣修复手及前臂较大面积皮肤软组织缺损30例，取得满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例，其中男23例，女7例。年龄18～57岁，平均30岁。手背部创面11例;手背及前臂部创面5例;手掌及前臂部创面4例;手掌部创面1例;腕部创面5例;手指部创面4例。致伤原因为烧伤7例，机械性损伤19例，复合伤(热压伤)4例。患者在清创、切除病变区瘢痕后皮肤缺损为6 cm×4 cm～12 cm×18 cm。

1.2 治疗方法 首先给予伤口彻底清创、切除瘢痕组织，神经、血管、肌腱、关节囊破损者先予修复，伴有骨折应给予骨折内固定。根据皮肤软组织缺损大小，在腹部设计好皮瓣，切开皮肤及皮下组织，由深筋膜浅层切取皮瓣，修剪皮下组织，根据缺损部位，位于手背、指背者则修剪至可看到真皮下血管网，修薄时应注意厚度要均匀，不可破坏真皮下血管网，位于手掌、指腹者则皮下组织稍多。如果患者皮下脂肪特别厚，也可从脂肪之间浅筋膜层剥离。切取蒂部皮下组织尽量多保留，以防止皮瓣出现血运障碍，待断蒂时再修薄到合适厚度。对于皮肤脱套伤，腹部皮瓣的蒂部缝成管状，以完全包裹创面且可减少术后创面渗液，术中注意充分止血，同时密切观察皮缘及皮瓣远端血运。术后妥善固定患肢，防止皮瓣撕裂，皮瓣蒂部受牵拉，确保皮瓣无折叠，蒂部无扭转或张力。腹部切取皮瓣后创面行植皮治疗。术后给予抗感染、改善微循环、积极理疗、及时换药等对症支持治疗。

1.3 皮瓣类型及形态 随意型厚皮瓣10例，随意型薄皮瓣8例，轴型厚皮瓣5例，轴型薄皮瓣7例;皮瓣最大者1 2 cm×18 cm，最小者6 cm×4 cm，形状多为矩形或舌形，轴形皮瓣，长宽比例为3∶1，若设计为任意皮瓣，长宽比列为1∶1，皮瓣切口线不能跨越腹中线到对侧［1］。

2 结果

断蒂术后29例皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合，仅1例发生皮瓣小面积坏死，面积为0.5 cm×0.8 cm，经换药后愈合;腹部植皮均成活。随访5～12个月，移植皮瓣外形良好，颜色与正常皮肤略有差异，耐磨，皮瓣质地柔韧，手的功能均有不同程度的恢复，感觉功能恢复较差，能完成日常活动。

3 讨论

手是人体较重要的一种器官，它软组织含量少，血管、神经、肌腱分布密集，损伤后容易造成功能障碍。对于手部、前臂部较大面积的皮肤缺损，肌腱与骨、关节暴露，或是手的脱套伤，选用腹部的带蒂皮瓣覆盖伤区创面，目前仍是一种比较实用的修复方法。腹部带蒂皮瓣修复手部皮肤缺损是一项历史悠久的非常成熟的技术，不依赖任何仪器设备，手术技术容易掌握，甚至1个人即可完成手术［2］。术后移植皮瓣成活率高。

3.1 优点 腹部带蒂皮瓣技术简单易行，不损伤主干血管，手术时间短，成活率高，风险小;供区较隐蔽，对外观影响较小，患者容易接受;部分供区创面可直接缝合，无需植皮，仅留线状瘢痕，即使供区不能缝合，植皮后也只是留下一周缝线瘢痕;而且腹部皮瓣可供切取面积大，可同时作两个或更多的皮瓣以修复一侧或双侧的多个创面，这是其他任何部位的游离皮瓣所不及的。

3.2 缺点 术后特殊位固定姿势可引起不适，使患者在无意中、睡眠时或情绪激动时可能导致皮瓣撕脱，手术失败;患者接受治疗时间较长，尚需二次手术断蒂，断蒂前需行阻断训练，患者较疼痛，部分皮瓣需行Ⅱ期手术削薄;皮瓣断蒂后，皮瓣原有感觉神经完全切断，术后皮瓣区皮肤感觉麻木，远期感觉功能恢复也不理想。

3.3 断蒂时间 皮瓣移植后如愈合良好，一般在3周左右断蒂，但也需视皮瓣与受区之间接触面积的大小和受区血循环情况等因素综台决定。如时间过短，血循环建立不可靠，易导致皮瓣远端坏死。断蒂前3～5 d可进行皮瓣阻断训练，改进血运，促进血循环建立，确保断蒂后皮瓣成活。断蒂后积极进行功能锻炼。

3.4 术后护理 术后病室内要求保持安静，温暖、卫生，减少交叉感染，手术肢体应适当抬高，使皮瓣区位置略高于心脏，这样即可保证动脉血供，又利于静脉回流，减少肢体肿胀［3］。及时纠正不正确的姿势，特别是在夜间患者熟睡时，注意保持正确的姿势，禁止患侧卧位，防止皮瓣牵拉或受压，导致皮瓣痉挛、缺血坏死。术后严密观察皮瓣的血运，从患肢的颜色、皮温、肿胀程度、毛细血管反应等指标进行观察，通过一看二摸三压，判断皮瓣的血供情况，发现异常及时处理［4］。

3.5 防治并发症 术后皮瓣血液循环障碍、感染及血肿形成均为腹部带蒂常见并发症。形成原因主要是皮瓣设汁不合理;手术操作失误;术后处理不妥、固定不当，引流不畅等。这就要求术者设计皮瓣位置时使肢体与躯干制动于舒适位置;皮瓣掀起后创面及皮瓣应彻底止血;皮瓣修薄以不影响皮瓣最远端血循环为原则;供区创面需植皮时应与近蒂创缘作连续外翻缝合;皮瓣移植后基底置管引流;术后应牢固制动，避免皮瓣蒂扭转、受压或折叠［5］。

总之，腹部带蒂皮瓣具有一定的血运和抗感染能力，成活稳定，应用方便灵活，修复范围大而随意，较适用于手及前臂软组织缺损修复，同时由于供区隐蔽，尤其适用于女性，因为她们一般对美观要求较高［6］。且手术操作简单，不需特殊器械，不受设备条件的限制，利于推广普及。

［1］王炜.整形外科学.浙江科学技术出版社，1999，1323．

［2］潘勇卫，田光磊.带蒂皮瓣移植修复手部创面.中华手外科杂志，2006，22(5)：263-266．

［3］何炜，翁桂珍.腹部带蒂皮瓣修复手部软组织缺损48例护理.福建医药杂志，2010，32(6)：160-161．

［4］李飞燕.筋膜蒂皮瓣修复指腹缺损的术后护理与观察.基层医学论坛，2011，15(1)：35-36．

［5］蔡林方.手部创面的修复.实用手外科学，2006，20(1)：4．

［6］王平山，高爱军，蔡锦方，等.5种皮瓣修复手背软组织缺损的疗效比较.实用手外科杂志，2004，6(2)：119-120．