医院病案管理存在的问题与对策

杨传花

医院病案管理存在的问题与对策

杨传花

随着患者法律意识的增强，医患关系日趋紧张，近年来医疗纠纷呈不断上升趋势。医院病案资料不仅是医疗质量的重要组成部分，还是具有法律效应的证据文件，在多个领域起到十分重要的作用。因此，病案管理越来越受到重视，但就目前来说还存在不少问题，加强病案管理是医院管理的一项重要任务，也是减少医疗纠纷的有效措施。

病案管理;病案质控;问题;对策

病案资料是医院信息资源的重要组成部分，是记录患者住院期间治疗、护理全过程以及病情变化、转归的文件资料，也是具有法律效应的证据文件［1］，是评价和衡量医院的医疗质量和技术管理水平的重要依据［2］。对医院病案资料进行制度化、规范化的有效管理，可以保障资料的真实性。近年来，病案管理越来越受到重视，但就目前来说医院病案管理还存在不少问题。因此，通过有效的管理对策加强病案管理成为医院管理的一项重要任务。

1 病案管理存在的问题

1.1 医务人员病案责任意识不强 病案资料是记录患者住院期间治疗、护理全过程以及病情变化、转归的具有法律效力的文件资料，但是在《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》及《侵权责任法》颁布前，病案资料作为法律依据应用于医疗纠纷等有关问题没有受到足够的重视，目前，仍有部分医院的领导及医务人员对病案的法制意识比较淡薄，管理意识不强，存在对病案质量不以为然的态度。主要表现在:①病案填写不完整、不规范、不准确，病案书写时字迹潦草难以辨认、随意涂改、医用术语不当等;②病案记录不及时、收集归档不及时;③病案库房条件差，不能妥善保管，不少病案发生霉变、被鼠咬虫蛀等，甚至有随意销毁病案的现象;④病案不慎遗失现象时有发生:病案从产生到归档的各个环节，如不妥善保管，都有可能不慎遗失或被患方人员自行拿走;⑤没有做好病案的保密工作:病案关系到患者的个人隐私和切身利益，但有的医务人员没有保护患者隐私的意识，病案保管不妥，不仅导致患者的个人隐私泄漏，甚至给医院带来不必要的纠纷。

1.2 病案管理人员数量少、素质不高 病案管理工作繁琐枯燥，随着医院病历数量的不断增多，管理人员工作繁忙，病案管理人员数量明显不足，致使病案管理质量降低。病案管理人员的水平，决定一个医院的病案管理水平。目前，医院普遍缺乏病案管理专业化人才，多数医院的病案管理人员并不是病案管理专业人员，知识结构参差不齐，很多是从护士及其他专业因种种原因改行而来。虽然部分病案管理人员具有一定的医学和护理专业知识，但没有专业的病案管理知识和技能，也没有经过专业化培训，加之部分医院缺乏统一、规范的病案管理系统，导致病案管理工作不到位，不能发挥其应有的作用，不利于病案管理工作的发展。部分病案工作人员不求发展，安于现状，得过且过，这也是病案管理工作发展缓慢的原因之一。

1.3 病案管理工作不被重视 不少医院领导往往只注重经济效益，而病案室在医院属于不创收的科室，所以病案室在医院得不到重视，病案管理工作的投入过少、工作人员知识得不到有效更新，完全不能满足现阶段医院管理对病案管理工作的要求，导致病案管理工作的发展受到严重阻碍。

1.4 病例管理技术落后 病案管理技术落后，是制约病案信息有效利用和病案管理水平发展的原因之一。不少医院缺乏足够的病案保管空间，病案室缺乏专用设备，把时间较久的病案捆绑堆放甚至遗弃，导致一些有价值的病案得不到及时有效的利用。随着科技的发展，数字化病案管理软件系统、计算机、打印机、扫描仪、光盘刻录机等设备已经开始运用于病案管理工作［3］。但目前大部分医院仍在用传统的手工录入方式进行病案管理，配置的电脑、打印机等也仅仅用于简单的数据库查询、打印统计报表等，计算机网络技术更没有得到很好地应用。

2 改进完善病案管理的对策

2.1 落实病案管理和质控制度 要落实病案管理和质控制度，首先，医院领导应充分认识到病案管理工作的重要性，把病案管理工作纳入医院管理工作的议程，增加病案管理人员数量，提高病案管理人员专业水平，增加软硬件设施的投入等。医院应成立病案管理委员会，加强对病案书写质量的检查和督导，建立和完善病案书写、收集、归档、保管、借阅、复印等制度，制定并实施相应的奖惩制度，定期对医院科室及个人进行考核，从根本上提高病案的书写质量与管理水平，使病案管理工作达到规范化、标准化、制度化。

2.2 提高医务人员的法律意识和素质 病案是具有法律效应的证据文件，其在公安、司法、检察、保险、劳动保障部门等方面均有广泛的利用，且利用量也在逐渐增多。《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》及《侵权责任法》的颁布实施给医务人员带来了新的考验。因此，医务人员要提高法律意识，加强法制教育和学习，使医务人员充分意识到他们对患者的医疗行为不仅是医疗护理行为，更是一种法律行为;使他们清楚认识病案的作用与责任，重视病案资料书写的及时性、准确性、规范化、完整化。对低年资医师、进修医师以及实习医师，要以《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》等为内容进行严格培训并考核，高资质、高水平的医师在临床工作中应做好带教工作。医务人员在病历书写中各司其职，共同把好病历质量关。《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》及《侵权责任法》的实施也对病案管理人员提出了新的挑战，病案管理人员要树立高度的责任心，清楚自己工作的重要性，不断学习专业知识、计算机知识和相关法律法规，提高自身业务水平，科学、依法管理病案、利用病案。

2.3 加强病案首页质量控制 病案首页简要概括了患者的全部信息，包括其姓名、性别、年龄、住址、联系方式、出入院诊断、手术、费用等信息，是查询患者情况必不可少的应用最多的信息载体。病案首页是科研检索和医疗信息统计的基础，正确填写病案首页是保证医疗信息准确性的关键。病案首页也是医院各个临床科室和各项医疗工作指标统计数据的基础。因此，加强病案首页的书写质量控制十分重要。

2.4 完善病案管理技术和设备 由于病案资料的利用范围越来越广，利用数量越来越多，每天接待大量要求调阅、复印病案的医护人员、患者及司法、保险等部门人员，病案管理的工作越来越繁忙。而且大多数医院的旧病案存放很不规范，更增加了病案管理人员的工作负担。因此，要引进新设备和新技术，采用医院信息管理系统、病案统计管理系统［4］，病案储存应采用移动式密集架。只有不断提高归档病案质量、提高病案管理水平与效率，才能高效地提供准确的医疗统计信息，逐步使病案管理工作达到规范化、信息化、法制化。

［1］ 曹荣桂.医院管理学.北京:人民卫生出版社，2003:31-32.

［2］ 杨丹芬.病案管理与医院管理的关系.中华实用医药杂志，2004，4(24):130-131.

［3］ 董艳红，赵莉，孙海英.加强病案科室建设，提高对外服务质量.中国病案，2006，8(7):10-11.

［4］ 刘爱民.医院管理学.病案管理分册.北京:人民卫生出版社，2003:5-3.

323800浙江省庆元县人民医院