外伤性脾破裂73例诊治体会

文碧荣

外伤性脾破裂73例诊治体会

文碧荣

目的探讨外伤性脾破裂早期诊断及治疗方法，提高外伤性脾破裂的诊治水平。方法对我院2004年7月至2010年1月收治的73例外伤性脾破裂患者的临床资料进行分析与讨论。结果本组患者，根据外伤病史、体格检查、辅助资料等检查，确诊率93.1%。非手术治疗9例，手术治疗63例，1例死亡。结论早期确诊是抢救脾破裂患者的关键，而且在确保伤者生命安全的前提下，应尽可能保留脾脏，以提高疗效，提高预后，减少病死率。

脾破裂;诊治;辅助资料

脾是实质性器官，因其质脆，供血丰富的特点，当其受到一定外力作用时极易破裂导致大出血，危及生命。破裂多并发于严重的联合外伤，其发病率在开放性损伤中约为6%，闭合性损伤时约为25%［1］。现就我院2004年7月至2010年1月收治的73例外伤性脾破裂患者资料进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组73例，男62例(84.93%)，女11例(15.17%);年龄8～72岁。闭合性损伤65例(89.04%)，开放性损伤 8例(10.96%)。致伤原因:交通事故 41例(56.16%)，殴击伤19例(26.03%)，坠落伤5例(6.85%)，锐器刺伤8例(10.96%)。

1.2 脾损伤程度 根据2000年第六届全国脾脏外科学术研讨会制订的脾损伤分级标准分为4级［2］。Ⅰ级(8例):脾包膜下破裂或包膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0 cm，深度1.0 cm;Ⅱ级(19例):脾裂伤总长度＞5.0 cm，深度＞1.0 cm，但脾门未累及，或脾段血管受累;Ⅲ级(35例):脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损;Ⅳ级(11例):脾广泛破裂或脾蒂、脾动静脉主干受损。

1.3 合并症及并发症 本组单纯脾破裂41例，合并其他脏器损伤32例，其中合并左则肋骨骨折13例，颅脑损伤6例，四肢骨折5例，血气胸4例，左肾挫伤4例，腹膜后血肿7例，腰椎骨折4例，并发休克22例。

2 治疗与结果

脾破裂的治疗分非手术治疗及手术治疗。本组患者中，采取非手术治疗9例，全部治愈，治愈率100%。手术治疗63例，其中脾修补术8例，脾部分切除9例，全脾切除加自体脾移植14例，单纯全脾切除术32例。术中死亡1例，死亡率1.37%，原因为严重的失血性休克导致死亡。

3 讨论

3.1 早期诊断 严重的脾破裂因其创伤重，出血凶猛，容易并发休克，危及生命，对于早期的诊断与病情的评估显得尤为重要。对于就诊患者主要仔细询问病史，受伤时主要受力部位，体格检查时常可见左上腹、左腰部有创伤痕迹;同时患者有自发性左上腹疼痛及压痛，反跳痛、肌紧张等表现，有些症状较轻亦不能忽视。脾破裂的临床表现与病程及脾损伤程度密切相关，诊断性腹腔穿刺有助于早期诊断。B超、CT对于确定脏器的损伤，诊断损伤程度，估计腹腔出血量较为可靠。特别对于采取非手术治疗的患者，B超可以动态了解有无腹腔积液，及积液多少有一定指导意义，因无创伤性可重复进行。对于失血性休克伴腹穿阳性的患者，应及时的剖腹探查，根据脾破裂程度作相应处理。

3.2 对Ⅲ、Ⅳ型脾破裂术前处理 本组资料中，1例脾破裂患者术中死亡，直接死于失血性休克。故对于Ⅲ、Ⅳ型脾破裂的抢救，重点在于积极抗休克，快速建立有效的静脉通道，必要时行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管，快速补充血容量，交叉配血，在边抗休克同时急诊剖腹探查术，值得强调的是，脾脏破裂的诊断主要根据病史、症状、体征、并结合几项必要的化验检查为主。只有在患者学流动力学稳定的情况下，方可酌情选用超声、CT等检查，对于诊断性腹腔穿刺明确的患者，及早手术是行之有效的方法，不宜过多的辅助检查，以免延误治疗时机。

3.3 脾外伤的治疗 对于创伤性脾破裂治疗分非手术治疗和手术治疗。目前仍以手术治疗为主，但即使手术治疗，手术方式也有很大改进，保脾的外科治疗是一种趋势，但必须坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则。

3.3.1 非手术治疗适应证［3］:①按我国脾外科学组分级标准为Ⅰ级及部分Ⅱ级患者，B超检查腹腔内液体＜3.0 cm;②无腹腔内其他脏器的合并伤;③除外病理性脾破裂，无凝血功能异常;④血流动力学稳定，输血量不超过800 ml;⑤影像学(B超、CT)动态监测血肿不扩大，积血不增加上述这些情况可暂不行手术，但必须向家属交待，解释清楚，且做好随时手术的准备。在保守治疗过程中，严密观察病情变化，禁食、根据肝功能情况选用促凝血药物和抗生素，并输血，卧床休息2～3周，复查B超或CT检查，直至病情平稳。出院后三个月内不应从事重体力劳动。

3.3.2 手术探查指征 ①血液动力学不稳定;②腹腔游离液体增多，并出现腹胀;③不排除空腔脏器的破裂。上述情况应积极手术探查。

3.3.3 手术方式 脾脏是重要的免疫器官，其免疫功能直接影响到机体的抗感染能力，自从1952年King和Schumacker提出切脾后暴发性感染以来，临床医生也证实脾切除后确可破坏机体的免疫功能［3］。因此外科医生对既往的全脾切除治疗脾外伤有了新的认识，许多学者相继提出各种保脾的治疗方案，除上述的非手术治疗外，还有脾部分切除、脾修补术、脾动脉结扎术或栓塞术、自体脾组织移植术、纤维蛋白胶粘和或聚乙醇酸网止血等，在临床应用上均取得一定效果［4］，下面手术方式可根据具体情况选用。

3.3.3.1 脾修补术 按Gall和Scheele分级法，本组资料中8例Ⅰ、Ⅱ级脾破裂采用脾修补术，可用带蒂的网片，或腹膜裁片覆盖，用4-0号肠线缝合，缝扎不留死腔，也可底用纤维蛋白粘合剂粘合创腔，不需再缝合，修补成功后，彻检查无出血，可关闭腹腔。笔者认为对于Ⅰ型Ⅱ型脾损伤，行脾修补术是有机会的，成功率也是相当高的，大大避免了脾切除。

3.3.3.2 脾部分切除术 仅限于脾断破裂，离断，另外大部分完整无损及脾上、下极大块挫裂的脾损伤。首先充分暴露，将需切除的组织予以切除，非切除处1 cm作单纯交锁褥式贯穿缝合残端，加带蒂大网膜包裹脾残余部，如仍有出血，行脾动脉结扎后再放回脾床处。

3.3.3.3 全脾切除术及自体脾移植 对于脾脏破裂严重的患者应予以脾切除，如腹腔内无空腔脏器损伤，内无污染，可采取全脾切除后再自体脾移植术，取约三分之一的脾切成2 cm×2 cm×2 cm大小方块冲洗干净后，将大网膜展开，放入准备种植的脾小块，反折缝合大网膜成一袋，还纳大网膜于腹腔，可恢复部分脾脏免疫功能，本组14例采用自体脾移植术，术后恢复顺利，是一种安全、可靠、简单的脾脏功能代偿方法。

3.4 延迟性脾破裂 大多先为脾包膜下部破裂或小片脾包膜撕裂，临床上是脾破裂48 h后才出现症状，此类病情隐蔽，要详细询问病史，检查伤情，结合体征及相关辅助检查，应早确诊，再作相应处理，鉴于延迟性脾脏破裂的特有病理改变，损伤部位血块机化，血清吸收，空洞形成，直接缝合修补容易失效，甚至形成死腔感染，主张采用脾部分切除，或节段性脾切除。

总之，外伤性脾破裂是创伤外科的危、急重症，应做到早期诊断，早期治疗，要迅速准确评估脾破裂损伤程度和分级以及及时选择正确而有效的治疗方法，在确保伤者生命安全的前提下，应尽可能保留脾脏，以提高疗效，提高预后，减少病死率。

［1］ 奉典旭，韩峰，朱士驹.293例外伤性脾破裂的诊治经验.中华普通外科杂志，2002，17(8):484-485.

［2］ 吴在德、吴肇汉.外科学.人民卫生出版社，2006:425.

［3］ 黄志强.现代外科学.湖南科学技术出版社，1996:383-392.

［4］ 胡建山.外伤性脾破裂82例诊治分析.中国实用医药，2008，15(3):85-86.

The diagnosis and treatment of 73 cases of splenic traumatic rupture

WEN Bi-rong.
The Zhuzhou City Hospital of Department of Traumatology，Zhuzhou 412004，China

ObjectiveTo explore the early diagnosis and therapeutic method of splenic traumatic rupture ，and improve the diagnosis.MethodsThe clinical data of 73 cases of splenic traumatic rupture were analyzed and discussed.ResultsThe patients were diagnosed by trauma history，physical examination and useful contact information .The rate of clinical diagnosis was 93.1% .63 cases were operation treatment，9 cases were not operation treatment，and one case died.ConclusionEarly diagnosed is the key of rescue the patients of splenic traumatic rupture.We suggest that spleen should be keeped for improve the effect，improve prognosis and reduce mortality while ensuring life security.

Splenic rupture;Diagnosis and treatment;Useful contact information

412004 株洲市中医伤科医院创伤外科