微创显微手术治疗高血压性脑出血52例临床观察

尼占洪 王富喜 陈卫

微创显微手术治疗高血压性脑出血52例临床观察

尼占洪 王富喜 陈卫

目的探讨微创显微手术治疗高血压性脑出血的临床意义。方法回顾性分析显微手术治疗高血压脑出血52例患者的临床资料。结果术后6个月，痊愈或恢复良25例，中残13例，重残5例，植物生存3例，死亡6例。结论微创显微手术治疗高血压性脑出血创伤小，血肿清除率高，迅速降低颅内压，止血彻底，神经功能恢复好。

显微手术;微创;高血压性脑出血

高血压性脑出血的病死率和致残率都很高，在我国高达21%～48%，严重威胁着人们的健康。目前，高血压性脑出血的治疗方法仍没有统一意见。2008年2月至2010年11月我们应用微创显微手术治疗高血压性脑出血52例，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男32例，女20例，年龄48～78岁，平均53.5岁。所有患者均有明确高血压病史。入院时收缩压在168～220 mm Hg之间，舒张压在96～122 mm Hg之间。所有病例均经头颅CT检查明确诊断。其中血肿位于外囊者18例，位于内囊者26例，破入脑室者8例。根据多田公式［V(出血量)=a×b×c×1/2.a:最大血肿面积层面血肿的最长径，b:最大血肿面积层面上与最长径垂直的最长径，c:CT片中出现出血的层面数］计算，血肿量在30～80 ml之间，平均为38 ml。本组病例均除外动脉瘤或血管畸形出血。

1.2 治疗方法 在气管插管全麻下，取颞部“∩”皮瓣，颅骨钻一孔，铣刀切开颅骨瓣，骨窗大小约3 cm×3 cm，剪开硬脑膜利用脑穿针确定血肿腔的部位后，经颞下回或颞中回，显微镜下切开脑组织进入血肿腔，清除血肿，对活动性出血点用双极进行仔细止血，生理盐水冲洗术腔，确定无活动性出血后，残腔内脑组织表面贴附止血纱布，术腔内置外引流管接一次性颅外引流器。对于脑出血破入脑室者同时行脑室外引流术。对于脑内血肿清除后颅内压仍较高，脑组织向外膨出者需行去骨瓣减压。术后给予止血，预防感染，脑保护剂，胃黏膜保护剂，对症支持治疗。病情稳定后给予高压氧，针灸等康复治疗。

2 结果

术后6个月按GOS评分标准评价，痊愈或恢复良好25例，中残13例，重残5例，植物生存3例，死亡6例。

3 讨论

高血压性脑出血的治疗必须遵循个体化的原则，才能够有效的降低病死率和致残率。外科治疗高血压性脑出血的目的是对脑出血施行手术清除血肿，及早减轻血肿对脑组织的压迫，打破出血后细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环［1］。目前微创神经外科已成为较受推崇的出血性脑卒中手术治疗方式，高血压性脑出血的治疗更注重神经功能的恢复［2，3］。有人对骨瓣开颅与骨窗开颅的对比研究发现近期疗效相当，但在远期追踪发现骨瓣开颅优良率为11%，而小骨窗开路为44.7%。超早期微创显微外科治疗高血压脑出血是较为理想的方法［1］。外科手术治疗高血压性脑出血的关键是适当的手术时机，合适的手术方式以及术后并发症的防治。

随着现代微创神经外科技术的发展，传统的大骨瓣开颅血肿清除术因开颅时间长、出血多和损伤大，逐渐被小骨窗开颅血肿清除术和CT引导立体定向抽吸术取代［4］。长期以来对于高血压脑出血手术时机的选择仍存在争议，但近年来近代观点认为应在发病后24～48 h之间手术较为理想。当今研究认为，高血压性脑出血一般在出血后30 min形成血肿，6～8 h后血肿周围脑组织出现水肿缺血半暗带，且随着时间的延长，脑细胞凋亡加重。因此，很多学者主张对条件适合的病例应行早期或超早期(＜6～8 h)手术。但也有学者持反对意见，认为超早期手术术后再出血发生率高，增加死亡的危险性。目前对微创引流术的时机，有学者主张在发病后6～24 h内施术是最佳时机［5］。当然，超早期手术能在血肿外围水肿带出现之前，解除压迫、改善血供，有利于神经功能恢复和挽救患者的生命，疗效确实好于其他时机。

微创显微手术治疗高血压性脑出血的目的就是以最小的手术创伤保留更多的神经功能，从而获取最佳的治疗效果。高倍显微镜为手术创造了良好的视野，止血精确，直视下操作避免了盲目电凝脑组织和血管，血肿清除率高，迅速降低颅内压，减少损伤，相对缩短手术时间，神经功能恢复好。

术后的综合治疗中控制好血压非常重要，血压过高，可引起再出血;血压过低，脑血流量将随着脑灌注压的下降而减少，最终导致脑缺血梗死。其他包括保持呼吸道通畅，预防感染，脑保护剂的应用，维持水电解质平衡，尽早行高压氧治疗，康复锻炼等，促进神经功能的恢复，减少后遗症，提高生活质量。

［1］ 李波，王毅军，杜斌，等.超早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血.中国临床神经外科杂志，2005，10(3):218-219.

［2］ 潘剑威，詹仁雅，童鹰，等.基底节区脑出血微创手术和传统开颅术的疗效比较及影响因素分析.中国危重病急救医学，2006，18(5):282-284.

［3］ 翟广，刘献志.小骨窗显微镜下手术治疗高血压基底节区出血.中风与神经疾病杂志，2007，24(6):734-735.

［4］ 王忠诚.神经外科疾病临床诊疗规范教程.北京:北京大学医学出版社，2008:403.

［5］ 姜道新.脑出血穿刺抽血时机及再出血.中国急救医学，2001，21(6):370.

Minimally invasive microsurgery for hypertensive hemorrhage in 52 cases clinical observation

Ni Zhan-hong，Wang Fu-xi，Chen Wei.
Department of Neurosurgery，The First People＇s Hospital of Neurosurgery，Henan 463000，China

ObjectiveTo explore the clinical significance of the minimally invasive microsurgery for hypertensive hemorrhage.Methods52 cases with hypertensive intracerebral hemorrhage who

the microsurgery，were retrospective analyse.ResultsHeal or restore good in 25 cases，13 cases of residual，5 cases of severe disabilities，plant survival in 3 cases，death in 6 cases at 6 months after surgery.ConclusionMinimally invasive microsurgery for hypertensive hemorrhage small trauma，hematoma clearance is high，falling rapidly intracranial pressure，hemostatic thoroughly，nerve function recovered well.

Microsurgery;Minimally invasive;Hepertensive cerebral hemorrhage

463000河南省驻马店市第一人民医院神经外科