奥巴马医疗改革管窥

梁兴莉

（上海金融学院 外语系，上海 201209）

0 引言

美国总统奥巴马提出的医疗改革方案几经挫折，终于在2010年3月21日国会通过［1］。自1912年第一份医疗改革方案提交国会至今已有88年历史。其间，多位总统（尤其是民主党总统）为之奋斗过。

1 医疗改革的焦点所在

美国医疗改革焦点主要体现在：1）医疗保险是否为公民基本权利之一；2）什么人在什么情况下应该获得医疗保险；3）谁应该为医疗保险买单；4）政府是否应该以税收或强制购买等方式逼迫民众拥有医疗保险；5）医疗保险的支出应该带来何种质量的医疗保障。其中1）关系理念之争，尤其关键。换言之，由于对医疗保险的理念不同：是人的一项权利，还是一种恩惠或商品，导致医疗改革的分歧：大众医疗保险是由政府提供，还是大众通过市场途径购买。信奉自由主义的民主党人多认同前者；而相对保守的共和党人则持相反的态度。2008年总统竞选过程中，奥巴马曾向选民承诺：政府将提供免费的医疗保险。

争论归争论，但美国医疗改革的迫切性显而易见。美国的医疗费用是世界上最昂贵的，如2004年的医疗费用是经济合作组织国家平均水平的2倍。而美国人的消费中有1/6用于医疗。美国医疗保障体系主要由政府承办的社会医疗保障计划，具体分为美国公共医疗补助机制（Medicare）和美国政府医疗保险制度（Medicaid）；雇主型医疗保险计划；个人投保的商业医疗保险计划等3部分组成［2］。美国国家科学院医疗学院在2007年10月22日发表的一份声明指出“美国已经成了唯一没有全民医疗保障的发达工业化国家”。更有数据显示，如今的美国62％的个人破产是高额的医疗费用所致。而在奥巴马执政期间，与提高工人工资和保障退休金相比，更加艰难的是修复美国破损不堪的医疗保险系统。他指出，如果没有相关改革，到2050年，如今的两大医疗保障计划，即美国公共医疗补助机制和美国政府医疗保险制度就会完全破产。医疗保障上的落后已经致使美国的人均寿命远低于很多发达国家。

次贷危机后，美国经济每况愈下，失业率节节攀升，极大冲击了其既有的社会保障制度。美国传统的医疗保障体系强调“效率”与“公平”并重。因个人购买医疗保险需要缴税而使许多人望而却步。企业为员工缴纳医疗保险无需纳税，但企业主可以相对自由地解雇员工，并且无须承担社会保障方面的相应责任。如果失业率居高不下，大量人口就会暴露在无社会医疗保障的达摩克利斯之剑下。若因此造成严重社会后果，则直接威胁奥巴马政府的连任。若奥巴马政府能有所作为，或许还能像废除奴隶制的林肯一样彪炳史册。

2 美国医疗改革的历史

美国医疗改革大致的历史脉络如下：1912年，时任美国总统的老罗斯福赞同德国首相俾斯麦40年前提出的医疗改革政策，试图实施新的医疗保险政策。但因其后任威尔逊总统的反对而胎死腹中。1933年，小罗斯福总统提出的应对经济大萧条的“新政”就包括医疗体系改革政策，但医疗改革方案未能在国会通过。1945年，杜鲁门总统提议实行义务制的医疗保险，国会没有给予关注。1960年，在大多数人依然信奉自由经济、迷信市场调节作用的氛围中，美国国会通过了《科尔—密尔斯法》，即《医疗援助法》，它是美国公共医疗补助机制和美国政府医疗保险制度的前身。这是美国政府在医疗保障主题上推行国家干预主义的首次胜利，拓展了联邦政府在卫生保健领域的作用［3］。1962年，肯尼迪总统呼吁为老年人设立医疗保险，仍止步于国会。1965年，擅长议会政治、以建立“伟大社会”为目标的约翰逊总统重提“医疗保险法案”，但在国会辩论中，由于代表美国医学会（AMA）利益集团议员的“公堂肉搏”而未获通过。作为折中，以1935年《社会保障法》修正案的形式通过了美国公共医疗补助机制和美国政府医疗保险制度。其中，前者为贫困人群和残疾人士提供一定程度的帮助，后者为65岁以上的老年人提供一定程度的服务，至今已覆盖超过1亿人。1976年，卡特总统又发起全民医疗改革倡议，但迫于严峻的经济形势而搁置。1989年，里根总统曾表态支持一项法案，旨在免除身患重病的老年人支付“灾难性”医疗费用，但被国会否决。1994年，克林顿总统及其妻子希拉里公开支持全民医保方案，国会依然未通过。2010年，国会通过医疗改革方案，将3 200万未保险民众纳入医保体系，医保覆盖率从85％提升至95％，接近全民医保。

不难看出，在为推行全民医疗改革而奋斗的总统中，民主党人居多，这与其代表的阶层利益息息相关。中下阶层人士多支持民主党，而他们恰恰最没能力购买商业机构提供的昂贵医疗保险。一些社会高层人士完全有能力享受商业机构的医疗保险服务而漠然视之。考虑到全民医保将增加政府开支从而增加税收，社会富裕阶层可能会坚决反对相关的医疗改革，因此，代表大资产阶级利益的共和党一直态度冷漠，甚至反复阻挠民主党总统的医疗改革方案。奥巴马医疗改革方案也是凭借民主党在国会中的微弱多数勉强通过的。

3 医疗改革阻力原因分析

概而言之，医疗改革难产的深层原因可以归纳为3点：既得利益集团的反对、关于人权的理念之争和次贷危机的负面影响。

任何社会推行改革都会触动既得利益集团的利益，美国的医疗改革也不例外。医疗改革力图做到全民覆盖就需要“强制”。以奥巴马的医疗改革为例，其核心内容是推出一项政府医疗保险计划以减少保险费用，让更多民众获得医疗保障。按照新计划人人拥有健康险的要求，公民在每年报税时必须发誓已购买健康险，否则将面临罚款。但这也意味着成本将大幅度增加，据估计，未来10年其成本在1～2万亿美元之间。财政来源成为棘手问题，答案只能是增加税收，这无疑侵害了富人的既得利益。有人甚至公开调侃美国全民医疗改革是“劫富济贫”。而政府统筹将导致保险公司和医疗界收入减少。因此，这项提案一出台便遭遇医疗和保险界人士痛批。如美国医学会公开反对成立由政府支持的保险系统，主张医疗服务由独立的市场提供。反对者宣称，该法案通过半年后的2010年9月，有40％的人支持，而50％的人反对；当奥巴马签署法案时，44％的人支持，47％的人反对；很多调查中，强烈反对该法案的人总是比强烈支持者多1％～2％；奥巴马宣称医疗改革将使每个家庭的医疗支出平均每年减少2 500美元，实际上将在未来10年里增加111％，而不实施医疗改革则只增加79％［4］。美国前总统克林顿倡导全民医疗改革失败后，表示这些医疗界和保险业的利益集团会利用一切手段制造医疗改革将会让民众丧失既得医疗利益的假象，让公众反对全民覆盖的医疗改革。这次医疗改革方案通过后，一些原医疗方案的既得利益者同样故意散播虚假消息混淆视听，使很多民众认为医疗改革将对他们不利［5］。富人与穷人、相关集团的利益争斗使得美国医疗改革在很长时间里停滞不前。

共和党和民主党对人权的理解有着本质差别。20世纪20年代小罗斯福总统提出医疗保险是人的基本权利之一。尽管当时威望很高，他关于人权的补充内容却依然没有得到立法机关的支持。以后的许多年，小罗斯福的追随者一直试图实现他的梦想。奥巴马也是其中之一，他期望在任期内借着民主党在国会占多数的机会，推出政府管理的医疗系统。在民主党提出关于“权利”的新见解的同时，共和党则认为人的基本权利不是来自政府，而是来自高于政府的造物主，主张由家庭、社区、教会等发挥主要社会福利功能。奥巴马等民主党人士力图仿效加拿大和一些欧洲国家，推行政府主导的全民医疗改革。

次贷危机后，美国经济每况愈下，而医疗改革增加税收和要求雇主为雇员提供医保等条款会增加美国经济的运营成本，因此，共和党全国委员会主席迈克尔·斯蒂尔猛烈抨击奥巴马的医疗改革方案。在他看来，奥巴马上任以来的经济刺激计划和对通用公司等企业的救助已经使得财政赤字高涨，而医疗改革耗资巨大，将会进一步拖累美国经济。共和党希望看到“由医生和病人共同做出决定的开放的医疗系统”。

4 奥巴马医疗改革内容

按奥巴马政府商业部长洛克的说法，奥巴马医疗改革有3个目标：保护美国人对医生和医疗方案的选择，确保所有美国人都有能力得到有质量的医疗保障，减少家庭和企业在医疗上的开支［6］。

1）扩大医疗保险覆盖面，即扩大Medicaid和儿童健康保险（SCHIP）计划，使更多的穷人能够进入医疗保障的安全网。与此同时，要求大中型企业为职工购买医疗保险，或给予自己购买者一定的补助。对于小企业，由政府为其职工提供医疗保险补助。在此计划下，如果小企业能够为所有雇员提供高质量的医疗计划并显著提高保费的话，政府则会将以退税的形式返还其为员工所缴纳医保费用的50％。在此基础上，由政府提供一套允许民众自由选择并实现全国保险交换的医疗保险计划［7-8］。为此，政府需加大对保险业的监管力度，禁止保险公司把保费和客户的年龄及健康状况挂钩，更不允许因客户的健康原因而拒绝提供保险。

2）降低成本、提高效率。第一，推广标准化的电子医疗信息系统，在不影响医疗服务质量的前提下降低医保成本。第二，确保医疗机构为患者提供尽可能好的医疗服务。第三，改革市场机制，促进竞争。奥巴马政府认为，医药和保险业依靠家庭医疗保费的飙升而财源滚滚，这2个既得利益集团是改革的最大障碍。为此，新计划呼吁通过增加保险业和医药界的竞争解决这一难题。此外，为了减轻灾难性医疗对小企业的压力，政府为企业提供再保险。当灾难性医疗费用达到一定标准时，政府将提供一部分补助［7-8］。

奥巴马政府的医疗改革虽然取得了初步成功，但在推进过程中依然困难重重，可谓任重道远。

［1］WOLFR，FRITZE J.Victory for Obama in historic House passage［N］.USA Today，2010-03-22（1）.

［2］刘晓红.美国医改之争［J］.世界知识，2006（13）：68.

［3］王一方.人的医学［M］.南京：江苏教育出版社，2008：113.

［4］ROVE K.Democrats and the Health-Reform Albatross［N］.The Wall Street Journal，2010-09-30（23）.

［5］WOLFR.Dissecting details of new health care law polls：Many Americans still in dark［N］.USA Today，2010-08-12（4）.

［6］LOCKE G.Don’t believe the writedown hype［N］.The Wall Street Journal，2010-04-01（19）.

［7］王梅.奥巴马医疗改革计划述评［J］.卫生经济研究，2009（10）：18-20.

［8］胡苏云.奥巴马医改，剑指何方？［J］.社会观察，2009（11）：54-56.