直肠癌Dixon术后吻合口瘘的原因及预防

(河南省罗山县人民医院普外科 河南罗山 464200)

直肠癌是常见的恶性肿瘤,占我国恶性肿瘤的第四位,且其发病率及死亡率正在逐年上升。Dixon手术切除术是目前治疗直肠癌的首选方法,局部复发和远处转移是治疗失败和死亡的主要原因。直肠癌Dixon切除术后最主要的并发症是吻合口瘘,其发病率大概在4%～25%之间[1]。对本院近5年来45例直肠癌Dixon手术的回顾性分析,探讨术后吻合口瘘的主要原因与防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院于2006年2月至2011年2月共实行Dixon手术的直肠癌患者45例,其中男30例,女15例;60岁以上患者27例,60岁以下者18例;病理分型高分化腺癌5例,中分化腺癌24例,低分化腺癌12例,类癌4例;Dukes分期A期18例,B期12例,C期12例,D期3例;发生吻合口瘘时间为术后3～11d,其临床表现为发热、腹痛、引流液浑浊等。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前了解患者全身情况,检查心、肺、肝、肾功能,纠正贫血低蛋白血症,控制高血压和血糖水平,使患者一般情况达到手术要求。术前行肠道准备,术前禁饮食并术前晚及术晨清洁灌肠。术前30min给予抗生素静脉滴注。

1.2.2 手术方式 所有病例采用气管内插管全身麻醉,取截石位,手术均严格执行全直肠系膜切除术手术规范[2],采用直肠低位前切除术,采用吻合器将近端乙状结肠与远端直肠断端吻合,检查吻合口通畅无张力,放置骶前引流管,逐层关腹。

1.2.3 术后处理 术后给予胃肠减压,静脉营养及对症治疗,抗生素治疗5～7d,排气后拔除胃管给予流质饮食逐渐过渡至普通饮食。

1.2.4 术后观察 术后观察患者的一般情况及骶前引流液的性状,结合实验室及影像学检查。患者术后有不明原因的高热,白细胞计数升高,急性腹膜炎症状明显,骶前引流管引出粪便或胃肠消化液,行肛管泛影葡胺造影可见造影剂外溢,直肠指诊可触及瘘口等可诊断为吻合口瘘。

2 结果

45例患者中共发生吻合口瘘2例,发生率为4.4%,发生时间为术后第1天到第5天。发生吻合口瘘1例行手术剖腹探查、横结肠造瘘,非手术治疗包括禁饮食或流质饮食,高级抗生素静脉应用,静脉营养支持,纠正贫血低蛋白血症及对症治疗,取得良好效果,另外1例给予保守治疗。2例患者症状得到有效控制,并顺利出院。

3 讨论

3.1 吻合口瘘的预防

(1)术前处理:评估患者的一般情况,检查肝肾及心肺功能,完善各项辅助检查,对于有贫血及低蛋白血症患者,给予营养支持,必要时术前输血治疗,对于有心血管系统疾病的患者,术前充分评估心脏功能,控制血压,对于糖尿病患者,术前多次检测血糖,使血糖稳定在可接受的范围,对于有呼吸系统疾病患者,及时纠正治疗,采取合适的麻醉方式,减轻对呼吸道的刺激,明确患者病变部位,术前讨论并制定手术方式,对于手术当中可能出现的情况充分预测,缩短手术时间。

(2)操作技巧:在行直肠癌低位切除术时,下端须切除直肠中动脉、直肠侧韧带,使直肠残端丧失部分血液供应。因此,如果直肠残端保留过长,会因局部血液供应不佳而导致愈合不佳,发生吻合口瘘。关闭后腹膜时,注意勿逢扎系膜的血管。近端结肠一定要充分游离,使吻合口完全没有张力,必要时可游离至结肠脾曲。吻合口有张力是术后吻合口瘘发生的另一个重要原因。因此,在保证肠管血液循环的情况下,降结肠应有足够长度以确保无张力的与直肠吻合。吻合完毕后,应仔细检查,确保肠管及系膜松驰无张力。腹膜与肠管固定时,缝针不应贯穿肠管壁全层,以免结扎过紧造成漏液口。吻合器吻合时应注意吻合肠管的系膜缘相对,勿发生扭转,肠管要充分靠近,吻合肠管间不要有临近组织器官夹入,快速激发吻合器。吻合完毕后检查吻合口通畅无张力,在操作可行的情况下,加行吻合口周围手工缝合1周。手术操作务必准确、轻柔,精细,避免造成人为损伤。

(3)腹盆腔的通畅引流:引流管一般置于盆腔低位,以能充分引流为目的。创腔组织渗液、残留冲洗液、吻合口周围血肿或出血都是吻合口疹发生的危险因素;而当吻合口瘘发生后,吻合口周围的充分引流可以使肠内容物及周围炎症因子不致在腹盆腔内扩散,从而避免弥漫性重型腹膜炎的发生,同时也可以避免形成局部脓肿,进而防止吻合口瘘的进一步恶化,使吻合口瘘最终局限并愈合。

(4)粪便转流:采取造口方式使粪便转流,多为结肠造口,其目的在于使吻合近端的肠管暂时性失去功能,即减少或消除粪便与肠液的流经,以利于吻合口的生长愈合。这种去功能性造口又分为原发性和继发性造口。

3.2 吻合口瘘的治疗

吻合口瘘患者术后癌症复发率要比无吻合口瘘发生者的复发率要高,应及时诊治,吻合口瘘的治疗可以采用非手术治疗和手术治疗2种方法。

3.2.1 非手术治疗(1)营养支持:包括营养支持及减少肠道内容物的产生。(2)抗感染:吻合口瘘一旦发生,往往伴随着腹腔感染,严重者可致菌血症,及时高效抗生素的应用是必须的,以便及时控制炎症。(3)充分引流:及时引流出积液及肠内容物,可减轻腹腔感染症状,对于盆腔脓肿形成者,必须充分引流才能使症状缓解,必要时可在B超或CT引导下行穿刺置管引流。

3.2.2 手术治疗 对于术后3d内发生的吻合口瘘,面积较大、症状明显、保守治疗难以缓解时,应及时果断行再手术治疗,手术可采用横结肠造瘘术,待瘘口愈合后还纳。

[1]李甘地.病理学[M].北京:人民卫生出版社,2001.

[2]杨建光,李晓霞,马冬岩,等.全直肠系膜切除术(TME)后吻合口疹相关因素分析[J].现代肿瘤医学,2008.