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76例冠心病猝死临床病理分析

2011-08-15来秀霞周方钧

中国民族民间医药 2011年9期
关键词:室颤心肌梗死心肌

来秀霞周方钧

1.吉林省松原市前郭县医院,吉林 松原 138000;2.吉林大学中日联谊医院,吉林 长春 130000

突然死亡者称为猝死。有的认为在出现症状后“立即”死亡者,也有的认为在“1小时”或“24小时之内”。多数认为猝死是指出现症状或体征后立即或在24小时以内死亡者。由于心血管疾病,尤其冠心病是猝死的主要原因,故称为冠心病猝死。

本文收集了院外突然死亡,经病理证实为冠心病猝死76例,集合临床和尸检结果及有关文献分析如下。

1 材料与方法

本组资料为院外突然死亡经病理证实为冠心病的病例。心脏标本除常规检查外,分别取室间隔,右室,乳头肌及冠状动脉 (冠状动脉主要分支10-14块或对各大分支起始至远端,每隔0.4cm作横切面取材)。冠状动脉狭窄程度按常规4级分法。

2 观察结果

2.1 性别与年龄:本组76例中,男性62例,女性14例。男女之比为4.4:1。年龄自22岁至69岁,41岁以上者52例,女性14例,其中60岁以上占10例,40岁以下者24例,无女性病例。

2.2 职业分布:干部22例,工人9例,农民6例,厨师6例,无职业4例,不详29例。

2.3 诱因:本组76例中死前有诱因者43例。其中过劳15例,饮酒9例,饱餐8例,精神因素6例,体位突变3例,大便2例。以过劳居多。

2.4 死前症状:有症状者31例,其中典型心绞痛9例,上腹痛6例,抽搐7例,呕吐4例,气短3例,头晕2例,症状不明显者45例。

2.5 发病至猝死时间 即刻24例,3小时以内16例,6小时以内15例,12小时内14例,24小时以内7例。其中夜间死亡者32例,占42.1%。其中27例为睡死。

2.6 猝死地点:家中27例,单位18例,娱乐场所13例,餐桌9例,赌场9例。

2.7 既往史:肥胖14例,心率异常12例,高血脂8例,高血压6例,糖尿病3例,吸烟者10例,不明者23例。2.8 病理所见。心脏400克以上者36例,左室肥厚者39例次。急性心肌梗死24例,其中11例冠状动脉内有血栓形成。陈旧性心肌梗死4例,左状动脉口Ⅱ级狭窄10例,左主干Ⅲ级狭窄9例,前降支Ⅲ级狭窄23例,前降支Ⅱ级狭窄+左旋支Ⅲ级狭窄12例,左旋支Ⅱ级狭窄+右冠状动脉Ⅱ级狭窄4例,右冠状动脉Ⅲ级狭窄3例。本组未见Ⅳ狭窄血管。

3 讨论

猝死是一个严重威胁人类健康的重要问题。心脏性猝死是一个严重的世界性公共卫生问题,必须予以高度重视。本文就以下与猝死相关的几个方面加以分析探讨。

3.1 猝死的相关因素

3.1.1年龄与性别:据报导猝死者多数较年轻,在美国20-60岁为猝死的主要死亡年龄。本组41岁以上者52例,占68.4%。40岁下者24例,年龄较小者仅22岁。可见近年来冠心病年龄前移。而且无明显症状是青年冠心病的特征之一。因此,对青年人定期健康检查可使部分患者获得及早诊治。男女比例为5:1[1],本组男女之比为4.4:1。女性比男性晚10年左右[2]。本组14例女性中60岁以上者占10例,可见女性较晚。

3.1.2 诱因:本组有诱因可查者43例。其中以过劳为多。其次是饮酒,饱餐与精神因素等。

过劳可是心脏负担突然加重,心肌代谢增强,耗氧量增加,对于冠状动脉有病变的病人,则造成心肌急性供血不足,而导致急性循环衰竭发生猝死。过度体力活动时释放大量儿茶酚胺,使心肌供血和氧耗不平衡,可导致急性心肌梗死而猝死。

饱餐可是胃肠充血,回心管量减少,可导致心肌缺血。另一方面,饱餐后由于胃迷走神经反射可引起冠状动脉痉挛,冠心病者诱发急性冠状动脉供血不足而发生猝死。Myers[3]报告100例猝死病例有29例死于进餐后1小时以内,多为晚餐后,18例死前3小时内饮酒。说明饱餐,饮酒易促进猝死发生。

精神因素:情绪激动,精神紧张,悲伤,恐惧等因素存在时易发生猝死。这可以用Se1ye氏应激学说来解释,即精神刺激垂体内分泌功能增强,垂体后叶素分泌增加,则可引起冠状动脉痉挛,同时ACTH分泌增加,而促肾上腺分泌儿茶酚胺增多,更易造成心肌缺血。情绪激动,精神紧张,过度悲伤等精神因素可导致植物神经功能紊乱,可导致冠状动脉痉挛,交感神经过度兴奋可降低室颤阈值而发生猝死。

3.1.3 死前状态与症状。本组76例中死于家中27例,均为夜间睡死。活动中死亡49例,死前有症状者31例,即心绞痛、上腹痛、抽搐、呕吐、头晕、心悸、气短等。这些症状为家属或见证人提供,可能不甚全面。因此,症状不明者居多数。即刻死亡者24例,6小时以内死亡者55例占绝对多数。肥胖者14例,高血脂8例,糖尿病3例,高血压6例,吸烟10例。成人肥胖已成为冠心病及其死亡的一个重要促成因素,冠心病猝死也随着肥胖度的增加而增加。高血压对冠心病所有的临床表现是一个重要的独立因素,对猝死也是一个重要的高危因素,猝死的危险性随着血压水平增高而增加。吸烟也是猝死的高危因素,吸烟可引起血小板粘附性增加,血压升高,心率加快及室颤阈值下降。冠心病人如果易患因素诸多而明显,其猝死危险性增加9倍。因此,对有冠心病易患因素者要尽早进行有关检查及相应的进行防治,有助于减少猝死的发生。

3.2 关于死因

心脏猝死的机制:1.全身循环衰竭;2.电机械分离;3.心律失常致死;(1)心动过缓;窦性停搏;完全性房室传导阻滞;心脏停搏。(2)室行心率失常;①室性心动过速;②尖端扭转性室速;③室扑或室颤。冠心病猝死大多数是由于突然发生室颤或心室停搏所致,亦可突然发生循环衰竭而猝死。在冠状动脉有病变的基础上,由于缺血、缺氧、迷走反射等均可发生猝死。大面积心肌梗死,可引起急性循环衰竭点机械分离,室颤而猝死。自主神经功能紊乱如在心脏病变基础上交感神经过度兴奋,可降低室颤阈值而发生猝死。在睡眠状态的某些时期伴有心脏迷走神经紧张的显著增加,可引起严重的心动过缓,则可产生心率敏感性的室性异搏,低血压,是冠状动脉的血流量减少到危及心肌的程度,会促发室颤而猝死。本组夜间睡死27例,将近1/3。

3.3 主要病理改变与猝死的相关性

3.3.1 心脏重量本组心脏400克以上者36例,其中最重者590克,左室肥厚者39例次。心脏重量增加,左室肥厚比例较大。

3.3.2 冠状动脉本组冠状动脉Ⅱ级狭窄者29例,Ⅲ级47例,无Ⅳ级病例。1支病变者57例,2支病变者19例,未见3支以上病变的病例。

冠状动脉病变范围和程度与猝死的发生密切相关,受累越重,猝死发生率越高。通常累及2支或3支冠状动脉者猝死率高。而本组1支病变者57例,而且Ⅱ级狭窄者29例,其猝死显然与冠状动脉痉挛有关。冠状动脉病变轻的病人,冠状动脉痉挛在猝死中起重要作用。由于冠状动脉痉挛可中断心肌供血,直接引起整个心室颤动或因消耗大量心肌内ATP,导致肌原纤维痉挛性不同步收缩诱发室颤而猝死。

3.3.3 心肌病变。本组76例中,心肌病变的程度虽然不同,其本质都是从心肌缺血开始。本组急性心肌梗死仅24例,而大部分是因心肌缺血而发生室颤,心室停搏或急性循环衰竭而死亡,冠心病猝死的心肌改变,主要是由于急性冠循环衰竭,造成心肌缺血,冠状动脉其分布特点是由心内膜下,肉柱,乳头肌等部位处于冠状动脉终末而行程最远,又缺少吻合支等因素有关。心肌可因急性缺血而发生室颤或心室停搏而猝死。

3.4 猝死的防治问题

3.4.1 要做的三早 对冠心病人要做到早期发现,早期诊断,早期治疗。必要的健康检查是需要的,对心脏增大,易患因素多,有高危心律失常者,应予以重视。对埋藏式转复除颤器 (ICD)的适应证者,具备条件,应尽早予以埋置。多数文献报告,埋藏式转复除颤器埋置后,心脏猝死的发生率<2%1年,<10%5年。

3.4.2 加强生活指导 对于冠心病人,要特别注意防止过劳,情绪激动,精神紧张等。要防止饱餐,饮酒,保持便通,性生活应避免过分冲动等。

3.4.3 出现症状及时予以治疗,特别要严密观察病情变化,对腹型心绞痛病人要提高警惕,对易患因素诸多,易发生猝死的病人,一旦出现症状,应立即入院治疗。

3.4.4 对猝死的病例有抢救机会者,应分秒必争进行复苏措施,今年来由于监护的应用,心脏猝死病人大大减少,如抢救处理及时,可能有75%的病人获救。家庭现场抢救也颇为重要,对于高危因素的病人,家中护理人员要掌握急救常识,备好相关药物及简易设备,赢得抢救时间,可减少猝死。

3.5 几点体会

3.5.1 冠心病发表年龄前移,青年冠心病通常无症状,而猝死为其特点之一。因此,对青年人进行定期健康检查,颇为重要。

3.5.2 冠心病的易患因素也是猝死的高危因素。易患因素诸多而明显者,其猝死危险性明显加大。因此,有效地防治冠心病的易患因素,有助于减少猝死的发生。

3.5.3 冠状动脉的病变范围和程度与猝死的发生率密切相关,冠状动脉受累的支数越多,病变越重者,猝死发生率越高。但在一定诱因下,即便冠状动脉受累支数少,病变程度轻,仍可发生猝死,对心脏增大,心室肥厚,病理性心率失常的病人应予以足够重视,严密观察病情经过,以防意外。

3.5.4 对冠心病人要做到早发现,早期诊断,早期治疗,对既往有心肌梗死史,动态心电有高级别室早,冠状动脉病变严重者,应尽早用药物,介入性治疗及冠状动脉搭桥术等有助于减少死。

[1]张宁仔,杜日映.心血管科医师进修必读,北京;人民军医出版社,1版,P351-365,1996.

[2]王湘生.现代心脏性猝死,长沙:湖南科学技术出版社,1版,p13-21,1994.

[3]加维达二:心筋梗塞心电图—病理 &对比,日本临床 30(8):25,1971.

[4]的埸恒孝:急性心脏死,临床&研究。53(5):1288,1976.

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