脑白质疏松症与老年抑郁的关系研究

刘小利，于恩彦，吴万振，舒勤奋，倪娇娜

脑白质疏松leukoaraiosis(LA)是由希腊文词根“leuko－” (意思是“白色的”特指脑白质)和形容词“araios”(意思是稀疏的)组合而成。早在20年前Hachinski等最先使用“脑白质疏松”这一专业术语。最初，这种现象被认为与Binswanger病的影像学表现有关，但后来发现这种脑白质病变的影像学表现和病理生理之间的联系更为复杂。越来越多的研究表明LA不仅与认知功能减退有关，与神经心理学也有一定的关系［1］。抑郁是老年最常出现的一种非运动性的神经精神症状。本研究旨在对无神经系统表现的不同程度LA与老年抑郁的关系进行分析，从临床神经心理学角度为老年精神障碍的早期预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2007年9月—2009年9月在我院门诊以头昏、头晕、头胀等为主诉就诊的患者作为研究对象。对受检者进行体格检查、神经系统检查和颅脑MRI检查。患者入组标准:(1)MRI检查结果符合LA的诊断标准;(2)无神经精神病史;(3)神经精神查体无异常;(4)检查合作。排除标准:有神经系统疾病史 (如腔隙性脑梗死、脑出血)、脑萎缩、精神病史、药物及酒精依赖史、焦虑、抑郁、多发性硬化、阿尔茨海默病、一氧化碳 (CO)中毒、正常颅压脑积水等其他器质性疾病。共60例患者符合入组标准，其中男30例，女30例;年龄50～85岁，平均 (70±3)岁;文化程度:初中。另选择60例参加体检的健康者作为正常对照组，其中男30例，女30例;平均年龄75岁，两组均行颅脑MRI检查，且性别、年龄、平均受教育年限间具有均衡性。

1.2 LA诊断标准 (1)主要依据MRI所见，即影像上有脑室周围白质异常，但临床上不符合Binswanger病标准;(2)有LA的病因，并除外特异性脑白质疾病;(3)有或无认知功能障碍及下肢功能障碍。

1.3 LA影像学表现 LA在MRI上呈现长T1或长T2信号，T2加权像可较明显地显示病灶。具体可有以下几种表现:深部白质或基底核区的点状异常高信号;围绕侧脑室前后角的帽状异常高信号;围绕侧脑室白质的斑片状、条状或环状异常高信号;弥漫性改变，即异常高信号连接成片，弥散分布于大脑白质区。本研究中LA患者的MRI表现符合上述特征。

1.4 LA量化分级 Ⅰ度 (轻度)单个病灶＜10 mm和 (或)成簇病灶任意直径＜20 mm;Ⅱ度 (中度)单个病灶直径10～20 mm，连接病灶任意直径＞20 mm;Ⅲ度 (重度)单个病灶及融合病灶任意直径均＞20 mm。LA量化分级由放射科医生评定。

1.5 测评工具 (1)抑郁自评量表 (SDS):用于筛查，SDS评分≥41分为抑郁状态。 (2)汉密尔顿抑郁量表(HAMD，17项版本):对SDS评分＞30分者进行HAMD评分，HAMD评分＜8分为无抑郁，8～16分为轻度抑郁，17～23分为中度抑郁，≥24分为重度抑郁。

1.6 分组 所有抑郁患者为抑郁组，均符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订本 (CCMDⅡR)、国际疾病分类第10版 (ICD10)和美国精神障碍诊断统计手册第4版(DMⅣ)的抑郁症诊断标准。SDS评分≤30分或HAMD评分＜8分的患者为非抑郁组。

1.7 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计学处理。多组间均值的比较采用方差分析，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抑郁发生率 经SDS筛查60例患者中有41例合并抑郁，抑郁发生率为68.3%。HAMD评分显示轻度抑郁35例，占85.4%(35/41);中度抑郁4例，占9.7%(4/41);重度抑郁2例，占4.9%(2/41)。

2.2 不同程度LA患者抑郁量表评分比较 Ⅰ度 (轻度)患者HAMD评分 (11±2)分，Ⅱ度 (中度)患者HAMD评分(12±3)分，Ⅲ度 (重度)患者HAMD评分 (13±3)分，对照组的HAMD评分为 (9±2)分，4组比较差异有统计学意义 (F=10.13，p＜0.05)。其中中、重度患者的HAMD评分均高于轻度患者组，差异有统计学意义 (p＜0.05)。

3 讨论

脑白质主要由神经纤维构成，而神经纤维分有髓和无髓两种。有髓神经纤维的外周有髓样结构包裹，称之为髓鞘。在电子显微镜下，髓鞘由少突胶质细胞突起末端的扁薄膜包卷轴突而形成。一个少突胶质细胞有多个突起，分别包卷多个轴突，其胞体位于神经纤维之间。一个轴突可被邻近几个少突胶质细胞的突起包绕，这些突起相互融合，形成轴突外层“绝缘”的髓鞘。髓鞘伴轴突一起生长，并反复包卷轴突多次，形成多层同心圆的螺旋“板层”样结构，其主要化学成分是类脂质和蛋白质，习惯上称之为髓磷脂。由于类脂质约占髓鞘的80%，呈嫌水性，带离子的水不容易通过，起“绝缘”作用。当其受损时，较多水进入髓磷脂内，引起脑白质的水含量增加，形成脑白质病变，其中以无症状的LA最为常见。随着CT和MRI的广泛应用，近年无临床症状的脑白质病变在老年人群中的检出率明显增加。研究显示CT和MRI检测到的LA发生率和严重程度与年龄相关，并认为在所有LA的危险因素中年龄与白质异常程度相关最密切，提示LA可能与老年化过程本身有一定的关。

LA是由多种原因引起脑室周围白质异常的一组影像学所描述的临床综合征，不易被临床医师早期诊断和发现。LA多见于60岁以上的老年人，即使在健康人群中，CT对LA的检出率也高达7%～30%，而MRI对LA的检出率则高达8%～100%。随着CT和MRI的广泛应用，LA的检出率明显增加。目前研究发现LA与皮层下痴呆及脑梗死关系密切，许多脑部疾病都存在LA，诸如血管性痴呆、老年性痴呆、Binswanger病以及多发性脑梗死等。并且有研究者发现LA与痴呆的发生及其程度相关，与认知功能减退有密切关系［3］。随着影像学特别是颅脑CT及MRI的发展，LA的诊断率日渐增多，而且此症被认为可能与认知功能有关。但有学者认为，只有当LA损害到一定量时，即达到一定程度时，才表现为认知下降［4］。

在一项非痴呆老年个体的大样本 (n=1 077)研究中，采用MRI对LA的严重性、抑郁症状及其抑郁病史进行了评定，多元分析显示:严重LA患者存在较多的抑郁症状和抑郁病史。Teodorczuk等［5］研究发现:抑郁症状与额颞叶的脑白质高信号相关，而枕顶区的脑白质高信号与其关系不大。并且脑白质高信号比腔隙性脑梗死对抑郁症状有更大的影响。Teodorczuk等的对比研究表明，在一项639例老年人的多中心研究中，评定MRI脑白质改变、人口学及临床资料 (包括认知分数、生活质量、残疾和抑郁症状)等基线状态，1年后重新进行临床评定。经Logistic回归分析，结果显示:在基础抑郁症状、生活质量和恶化的残疾被控制1年后，脑白质改变的严重性能够独立地预测抑郁症状。

本研究结果显示LA和抑郁症状有一定的相关性。从功能解剖角度来看，白质主要起连接作用，将皮层、皮层下灰质连接起来，构成完整的功能体系。脑白质的完整是保证神经传导功能的基础，LA使相关皮层功能受损，导致皮层和皮层下白质功能不完整可能是老年性抑郁的原因。此外，LA还会影响皮层的能量代谢和功能，可能是老年性抑郁的原因之一［7］。皮层及皮层下分布有较多的胆碱能相关神经纤维，胆碱能相关纤维的减少可能是LA影响老年性抑郁的一个主要方面，另外，本研究还表明中、重度LA患者抑郁量表评分明显高于轻度患者，说明脑白质疏松的严重程度及部位分布可能与抑郁的严重程度有一定的相关性，但与此相关的研究目前尚少，还需进一步进行大样本的临床相关试验来证实。

总之，目前多数学者认为LA的出现提示轻度脑损害，无论是否出现临床症状，均应予以重视，排查相关危险因素，尤其是神经心理学方面的检查，及早进行相关的干预。

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4 Jiménez I，Agulla J，Pouso M，et al.Cognitive impairment associated to leukoaraiosis:its pathophysiology，clinical manifestations and treatment［J］.Rev Neurol，2008，47(10):536 －544.

5 Teodorczuk A，Firbank MJ，Pantomi L，et al.Relationship between baseline white－matter changes and development of late－life depressive symptoms:3－year results from the LADIS study［J］.Psychol Med，2010，40(4):603－610.

6 Schmidt R，Petrovic K，Ropele S.Progression ofleukoaraiosis and cognition ［J］.Stroke，2007，38(9):2619－2625.

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