老年骨折患者术后精神障碍原因探讨与护理

郑 艳

老年骨折患者术后精神障碍是指老年人在数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征。它包括意识、认识、记忆、定向、精神运动、行为以及睡眠等方面紊乱，是老年人术后常见和重要并发症［1］;主要表现为昏睡、幻听、幻视、兴奋、躁动、多言、乱语等。老年骨折患者术后急性精神障碍发病率高，常导致死亡、康复延迟、其他并发症增多、住院天数延长和医疗费用增加等。本院2008年11月至2011年3月骨折术后发生精神障碍10例，经及时诊断、治疗和精心护理，精神障碍均痊愈，现报道如下。

1.临床资料

本组10例，其中男性7例，女性3例，年龄(68～87)岁，平均年龄76.7±6.47岁。创伤原因:自行跌伤6例，车祸4例。骨折部位:双股骨粗隆间骨折1例，股骨颈骨折6例，股骨干骨折3例。所有病例骨折前生活均自理，既往均无精神异常病史及家族史。患者入院时精神活动均正常，能准确交流。其中:择期手术9例，急诊手术1例;全麻8例，硬膜外麻醉2例。全部患者手术过程均顺利，未出现低血容量及休克。精神障碍发生时间在术后6～72h不等，均出现不同程度的胡言乱语、幻听、幻视、躁动和睡眠紊乱等脑功能障碍。经口服或肌内注射奋乃静、地西泮、氯丙嗪、哌替啶等药物及采取一系列护理措施后，上述症状均于3～7d消失。本组全部病例均痊愈出院。

2.原因探讨

2.1 精神因素 患者由于突然骨折及手术创伤等重大应激，加之陌生的病房环境，易出现恐惧及退行心理，缺少社交活动等使患者对治疗、手术表示怀疑，担心预后，担心拖累家庭，易出现精神紧张、恐惧、焦虑、抑郁、失眠等情感反应。由于高龄患者机体适应能力明显降低，对应激敏感性增加，应激反应加强，异常兴奋传导多，容易发生精神障碍［2］。

2.2 应激因素 由于原发损伤和手术创伤，使机体处于一种应激状态，而应激对神经系统的直接作用，对免疫功能的双向调节作用，对中枢介质的调节作用，以及使神经内分泌系统代谢异常等，使患者处于兴奋状态［3］，术后发生认知障碍者显著增加。

2.3 脑缺氧 对于老年患者特别是高龄患者，术前有心肺功能不全，加上手术创伤，术中出血可导致有效循环血量减少，血液输氧能力降低，出现低氧血症;同时由于高龄患者肺泡壁变薄，弹性下降，加之因术后切口疼痛不敢用力呼吸，造成动脉血氧分压降低，引起脑细胞水肿，可导致精神障碍的出现。

2.4 疼痛 疼痛是机体对伤害性刺激的反应，手术中组织及血管神经受压或断裂、组织液的渗出和水肿机械性压迫神经而产生疼痛。术后疼痛可引起患者紧张、失眠，持续一段时间后，易出现幻觉、谵妄等。

3.护理

3.1 心理护理 手术对机体功能是一个重大的打击，术前患者或家属都会担心。护士在患者人院时就主动与其有效沟通，掌握其个人特征，及时发现心理问题，有异常现象汇报医生。术后精神障碍的患者伴有各种精神症状，对于易激惹等兴奋状态的患者，护士要有爱心和耐心;有些患者话语漫无边际，无休无止，行为无羞耻感，暴露躯体等，护士要保护患者隐私，维护患者的尊严，给予更多的关心。患者在进行治疗或护理时不配合时，护士采取在不影响治疗的前提下，避免用不耐烦情绪或刺激性的语言，做到耐心安慰患者。

3.2 维持患者身体舒适 保持床单被褥及衣服的松软、清洁、干燥、平整，保持体位的舒适，适当的衬垫。根据情况做好口腔、皮肤、会阴护理，适当协助进行功能锻炼，病情允许时鼓励其主动活动。按需要协助患者翻身及按摩受压部位皮肤并活动四肢，使患者最大限度地保持舒适感。

3.3 严密观察病情变化 观察患者意识、情绪、生命体征等情况，维持呼吸、循环功能稳定，以及水电解质、酸碱平衡。特别要注意患者神志、意识及精神、情绪变化，患者如出现对外界反应能力降低，语言与合作能力减退，定向力障碍，躁动、谵妄等表现，应及时通知医生排除原因，患者认知、情绪、行为、睡眠等一般精神状态的改变，能对术后精神障碍的早期发现、早期诊断及神经科会诊提供可靠依据。

3.4 疼痛的观察与护理 老年患者由于痛阈降低，护士对疼痛的观察不应仅仅停留在患者的主诉上，还应注意观察患者的情绪变化。要加强护理观察，正确评估患者的疼痛程度，指导患者用松弛疗法，分散注意力来缓解疼痛，必要时按医嘱给予止痛药，但术后应尽量避免使用引起精神障碍的止痛药。

3.5 镇静剂用药观察 对于有谵妄、躁狂等状态的患者，给予氟哌啶醇、亚冬眠合剂等药物予以控制。使用镇静剂过程中应严密监测患者的神志、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，以免过量抑制呼吸或发生锥体外系反应。

3.6 安全护理 对术后出现精神障碍的患者应设专人监护，留家属陪伴，妥善固定各种医疗器械管道，加强病情巡视，必要时予保护性束缚，防止发生自伤、坠床及管道滑脱等意外。对于有烦躁、狂躁的患者应设专人守护。

1 沈美华.老年患者术后急性精神障碍的护理［J］.天津护理，2005，13(6):16.

2 王欣然.老年人术后谵妄的原因分析［J］.中华护理杂志，1996，31(8):446-447.

3 Kudoh A，Takase H，Takahira Y，et al.Postoperative confusion in schizophrenic patients is affected by interleukin-6［J］.J Clin Anesth，2003，15(6):455-462.