1例头孢哌酮舒巴坦钠致过敏性休克诱发心肌梗死的救治体会

聂明攀 杨重钧 龙邦宏 梁艳丽

1.病例情况

患者女性，70岁，因“右下腹疼痛2天”入院，大便每日1次，干结，无恶心呕吐及腹泻。既往有腰椎间盘突出症，L2椎体压缩性骨折史。无药物过敏史。体检:T36.2℃，P78次/分，R19次/分，BP140/80mmHg，神清，心肺听诊正常，肝脾肋下未触及，上腹部轻度膨隆，肠鸣音减弱，右下腹麦氏点周围压痛及反跳痛。辅检:血、尿、粪常规正常。肝肾功能、血脂、血糖、电解质正常。心电图:Ⅲ导联QS型，avF胚胎r波，呈rS型。胸片正常。入院诊断:①腹痛原因待查:急性阑尾炎可能。②冠心病，陈旧性下壁心梗。

青霉素及头孢唑啉钠皮试阴性，用生理盐水250ml+头孢哌酮舒巴坦钠3.0ml，静脉滴注(生产厂家:广州白云山天心制药股份有限公司，批号110401，规格:2.0g)。滴注约5分钟时，患者突发神志恍惚，背部剧烈疼痛，口周麻木，呼吸困难，小便失禁，大汗，脉搏血压测不出。立即停用头孢哌酮舒巴坦钠，皮下注射肾上腺素1mg，静注地塞米松10mg，阿托品1mg，静滴生理盐水250ml+参麦针40ml，吸氧。心电监护示Ⅲ度房室传导阻滞，心室率(45～58)次/分。心电图示窦性心律150次/分，Ⅲ度房室传导阻滞，心室率62次/分，STⅡ，Ⅲ，avF，V4～V6上抬(0.2～0.3)mv。急查血常规;肌红蛋白、肌钙蛋白I、CK-MB正常。17时20分用地塞米松5mg，阿托品1mg静注，杜冷丁50mg肌注，低分子肝素钙2500u皮下注射。17时30分患者神志转清，血压100/70mmHg，用阿司匹林300mg嚼服。17时40分患者再次出现嗜睡，出汗，血压脉搏测不出。心电图示窦性心律，150次/分，无ST段抬高及房室传导阻滞。心电监护显示窦速，加速性交界性心动过速，室速，室性早搏等心律失常交替出现。予以快速补液，用生理盐水1000ml，分加参麦注射液40ml，泮托拉唑钠60mg，复方丹参注射液 20ml。20 时，T 37.3℃，P 106 次/分，R 20 次/分，BP 90/60mmHg，神志清楚，生命体征稳定，无胸痛，腹部状况稳定，尿量正常。继补生理盐水500ml+门冬氨酸钾镁注射液20ml，呋塞米注射液10mg静注。21时，查CK-MB33.7u/L，ALT，AST，LDH，CK正常。诊断:过敏性休克;急性冠脉综合症，非ST段持续抬高性心肌梗死。

第二天，CK-MB 30.9u/L，第三天CK-MB 29.5u/L。复查心电图示窦性心律，avF导联胚胎r波丢失，Ⅲ，avF呈QS型，TⅡ，Ⅲ，avF，V4，V5，V6 深倒置，冠状 T。患者一般状况良好，无特殊不适。

2.讨论

过敏性休克属于I型超敏反应，临床特点是起病急、发展快、多无先兆;致敏原多种多样，不可预测性大;如合并喉头水肿或支气管哮喘发作常可致死;如得到及时抢救则恢复快、疗效好。但是，如果发现不及时或诊治延误常可致死［1］。头孢类及舒巴坦钠均可引起过敏性休克，皮试阴性不能完全避免。

此例患者从心电图来看，有陈旧性心肌梗死。在过敏性休克的打击下，出现了新的心肌梗死。其机制可能为:休克发生时动脉血压降低使冠状动脉血流锐减;交感神经兴奋和儿茶酚胺释放引起心率加快;心收缩力加强使心肌耗氧量增加，心肌显著缺血、缺氧，甚至坏死;回心血量和有效血容量减少，血液粘稠度增高，从而易导致血栓的形成［2］。根据患者心电图出现一过性ST上抬，还应考虑存在冠状动脉痉挛，经急救后，血管再通，出现了再灌注性心律失常。

老年患者发生过敏性休克时，应高度警惕心肌梗死的可能性，需常规查心电图，并进行动态观察。当出现过敏性休克时，应立即抗过敏、升压，积极补液，尽快恢复有效循环血量，保证冠状动脉血流，改善心肌供血、供氧。在血压回升后，可用改善微循环、扩张冠状动脉、营养心肌及抗凝的药物，并适当镇静，以预防心肌梗死的发生［3］。

在本例患者的抢救过程中，肾上腺素的使用有顾虑。肾上腺素的作用基础为心血管系统结构和功能的相对稳定。此例患者在心肌严重缺血状态下，若反复使用肾上腺素强力兴奋心脏，则可能导致坏死面积扩大，恶性心律失常的发生。故抗休克治疗应注意多种作用途径药物的合用，如扩容，抗休克体位(头、足高位)，肾上腺皮质激素，葡萄糖酸钙，扑尔敏，西咪替丁等，多种途径作用，防止过量使用肾上腺素引起心脏骤停。提醒使用时注意，肾上腺素静脉注射副作用大于肌内注射和皮下注射，静脉注射时，肾上腺素1mg用10ml生理盐水稀释后缓慢静脉注射。

1 陈瑞丰.过敏性休克诱发急性心肌梗死1例［J］.中国急救医学，2010，30(8).

2 杨艳珍.老年人过敏性休克致急性心肌梗死八例分析［J］.临床误诊误治，2000，13(3).

3 高建德.头孢唑啉钠致过敏性休克诱发心肌梗死二例［J］.首都医药，2003，(20).