102例老年高血压患者硬膜外麻醉管理体会

杜 中 王荣华

老年患者围术期的并发症显著高于青壮年，麻醉风险在于年龄相关性疾病和器官功能减退，与围术期风险关系最大的是缺血性心脏病、心绞痛、心力衰竭、肾功能不全、糖尿病和痴呆。因此，降低老年患者的手术麻醉并发症，保证患者安全是麻醉管理的一大挑战。我院麻醉科自2009年1月至2010年12月，共为老年高血压患者施行择期硬膜外麻醉102例。现将麻醉管理经验报道如下。

1.材料和方法

1.1 材料 本组102例病例，年龄(68～83)岁，其中下腹部手术92例，下肢手术10例，均排除硬膜外麻醉禁忌症，全部采用硬膜外麻醉。术前ASA评级Ⅱ～Ⅲ级，合并有高血压病史，术前血压均调整至临界范围，所有患者视其具体情况给予术前用药或不用任何术前药物。

1.2 麻醉方法 患者入院后均积极治疗并存疾病，改善心、肺等重要脏器功能，使患者身体状况能满足手术和麻醉要求。患者在入手术室前后麻醉师加强与患者沟通，保持患者情绪稳定，入手术室后连续监测心电图，指脉搏血氧饱和度和无创动脉血压，常规开放上肢静脉通道，给予吸氧。为防止患者坠床，使用约束带或护理人员全程陪同，中下腹部硬膜外麻醉选择T11～T12或L1～T12间隙穿刺，用1%利多卡因和0.6%罗哌卡因混合液10ml，下肢硬膜外麻醉选择L2～L3或L3～L4间隙穿刺，用2%利多卡因和0.89%罗哌卡因混合液10ml，术毕均使用多参数监护仪监测 BP、R、P、ECG和SpO2。

2.结果

102例患者手术经过顺利，其中23例术中使用少量静脉镇静药物，肌松和镇痛效果满意。术中管理平稳，血压波动范围控制在基础值的10%～20%以内。术毕安全返回病房，随访无不良反应发生。

3.讨论

老年人生理机能逐渐退化，器官储备功能减退，尤其是呼吸循环功能更为明显，对麻醉和手术耐受力差，敏感性高，术中应变能力差，加上营养不良、并存疾病、血容量不足及手术治疗疾病的影响，危险性大。心血管系统每搏心输出量减少，动脉顺应性降低，代偿能力下降，本组病例均选用对机体影响小又便于调节的硬膜外麻醉方法。硬膜外操作简单，药物直接作用于脊神经根，对感觉神经、运动神经和自主神经都有较好的阻滞作用，可产生良好的镇痛和肌松作用，且麻醉起效快、风险小。麻醉平面控制在T6～S之间，麻醉更安全。术中少量使用镇静药减少术中牵拉反射，患者即能安静的配合手术。

4.体会

老年高血压患者麻醉，在临床麻醉中较常见，其术中管理笔者体会如下:

4.1 此类患者在手术前需详细进行麻醉前病情评估，全面了解患者的身体状况和重要脏器功能及代偿能力，包括行手术治疗的疾病、并存疾病、各系统的功能、精神和营养状态、目前应用或在起作用的药物。

4.2 术前准备应积极改善心、肺等重要脏器功能，力求使患者的身体状况在预定的麻醉时间达到最佳状态，以减少麻醉风险和麻醉并发症。

4.3 根据术前麻醉评估结果，合理选择麻醉方式，ASA分级在Ⅲ级以下，可选择硬膜外麻醉，但应注意以下问题:①老年人的韧带常有纤维化和钙化，椎体肥大，椎间隙可因骨质增加而不清楚，穿刺操作比较困难。②老年人硬膜外腔狭窄，局麻药用量应以小剂量低浓度为主，防止阻滞范围过宽过广。③老年人硬膜外腔静脉丛充血，穿刺针和置管易损伤出血，术后易出现硬膜外腔血肿的并发症，应注意预防及予以处理。硬膜外麻醉对循环干扰较大，休克患者不宜选择。

4.4 术前用药不宜选用对血压、心率影响大的药物，如氟哌啶、咪唑安定、冬眠灵、东莨菪碱、阿托品等。术中局麻药选用毒性低、对呼吸影响小的罗哌卡因。

4.5 手术中需严密观察呼吸和循环，可通过补液和少量使用血管活性药物，保持P、BP稳定。

4.6 术中在辅助药物的选择上应注意，慎重选择镇静催眠药物，不宜使用氯胺酮，以免造成血压升高。

4.7 术毕加强监护，常规吸氧，防止迟发性呼吸抑制。

1 王国林，李硕文，主编.老年麻醉学［M］.第1版.天津:科学技术出版社，2003:48.

2 刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，1997:852.

3 徐启明，主编.临床麻醉学［M］.第2版.2008，330.