下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗基本技巧

刘昌伟 刘 暴

(中国协和医学院北京协和医院血管外科中心,北京 100032)

随着腔内介入技术的日新月异和腔内材料的不断更新,腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症的范围逐渐扩大,从 2000年 TASC(Transatlantic Inter-Society Consensus)到 2007年 TASCⅡ可以看出,腔内治疗的病例正在增加,腔内治疗的指征也逐渐扩大,越来越多的血管外科医师对 TASCC、D级病变尝试腔内介入治疗。本文结合我科多年的腔内治疗经验,对下肢动脉闭塞腔内介入的技巧进行了总结。

1 掌握治疗指征是成功的前提

下肢缺血的外科手术或腔内治疗的指征是针对重症下肢缺血患者采取的积极救肢的方法,而对于症状较轻的患者,不应过于积极采取外科手术。换言之,对于下肢缺血患者究竟是选择外科手术或腔内治疗还是保守治疗应当根据临床症状而定,根据Rutherford分级标准来选择治疗方法。一般情况下,0～Ⅱ级的病例,应优先考虑药物治疗和行走锻炼,而对于 RutherfordⅢ～Ⅵ级的病例大多需要外科手术或血管腔内的微创治疗。

对于具有外科治疗指征的患者,应当选择传统的动脉旁路手术还是血管腔内微创治疗主要根据TASCⅡ(2007)分级标准而定。对于 TASC A、B和部分 C级病变,通常选择血管腔内治疗为首选。腔内治疗具有创伤小、恢复快和可重复性的特点,尤其对于老年或不能耐受传统手术的患者,腔内治疗是一种很好的选择。而对于 TASC D级的病例,血管腔内治疗的难度相对较大,远期通畅率也较低,多选择传统的动脉旁路手术治疗。由于下肢缺血患者多数伴有冠心病、高血压、糖尿病等多器官病变,一般情况较差,手术风险较大,术前需要对病人的全身情况和病变特征进行很好的评估,对于一般情况较差的患者,为降低手术风险,也可以尝试血管腔内支架治疗。随着腔内治疗产品的更新换代,腔内治疗技术的不断提高,TASC D级病变的腔内治疗效果已经得到很大提高。

2 穿刺入路是腔内治疗成功的重要环节

根据不同病变经皮穿刺入路部位的选择也各有不同。例如,同样是股腘病变,究竟是选择顺行穿刺还是逆行经主动脉分叉“翻山”路径?这既取决于病变的严重程度,也取决于操作者的经验。根据我们的经验,股浅动脉中下段病变和膝下动脉病变,可以选择顺行穿刺技术,而股浅动脉开口病变则应选择逆行穿刺。一般情况下,股动脉顺行入路适合股浅动脉中远段及膝下动脉病变;股动脉逆行入路适合双侧主髂动脉病变和对侧股浅动脉近端病变;上肢肱动脉入路适合双侧主髂动脉闭塞性病变;经腘动脉入路适合股浅动脉开口端病变;多点穿刺入路将股动脉入路和足背、胫后动脉入路相结合,或股动脉入路和腘动脉入路相结合,或肱动脉入路和股动脉顺行/逆行穿刺相结合,主要目的是将导丝通过全闭塞病变,并最终将导丝进入闭塞远端的真腔。对于股动脉顺行入路、肱动脉入路、腘动脉入路以及足背、胫后动脉入路,应用 B超引导或路图(road map)能大大提高穿刺的成功率,降低穿刺并发症。

3 选择合适的投照角度治疗髂内、外动脉和股深、股浅动脉分叉处病变

髂内外动脉分叉处的病变:左侧病变,选择右前斜位 30°左右,右侧病变选择左前斜位 30°左右;股深、股浅动脉分叉处病变选择同侧斜位 30°～45°。

4 导丝/导管技术是腔内治疗的关键

目前,腔内介入常用导丝是 0.035/0.018/0.014英寸,按照软硬程度又分为硬导丝和软导丝 2种类型。通常对于主髂动脉狭窄性病变可以选择0.035英寸软导丝;对于主髂动脉闭塞性或股浅动脉病变,可能更适宜选择 0.018英寸导丝;对于膝下动脉狭窄/闭塞性病变,0.014英寸导丝更为合适。

通过狭窄尤其是闭塞性病变时,是选择导管好,还是使用球囊作为支撑更为合适,目前没有统一的意见,总的原则是尽量让导丝顺畅地经动脉腔内通过,或经内膜下到达远端真腔。必要时,可以对导管进行塑形,以利于通过闭塞段病变。我们的体会是,利用新型球囊的配合,导丝更容易通过复杂和全堵病变。

5 对于慢性全闭塞(chronic total occlusion,CTO)病变的程度判断

如何在术前或术中对闭塞段病变的程度及性质有较好的判断,需要血管外科医生具备丰富的临床经验,通过病人的病程、症状以及术中造影,寻找可能降低病变级别的蛛丝马迹。在这里我们提出一个“病变降级”的概念。例如,对于某些全堵病变(TASC D级),根据病史往往可以判断其可能是在原有狭窄基础上合并血栓形成,这样的病例可以先采用经溶栓导管直接溶栓的方法,将血栓堵塞部分溶解后,露出其狭窄的病变基础,由原 D级病变经过溶栓处理可能降为 C级或 B级,再行腔内治疗效果会更好。

6 内膜下技术

内膜下血管成形术(subintimal angioplasty,SIA)最早在 1989年由 Bolia命名,随着腔内治疗越来越多地应用于全闭塞病变,SIA的应用范围也在扩大,并且成为治疗 CTO病变最有利的方法。该技术最初应用于股、腘动脉闭塞,现在已经得到广泛应用。内膜下技术的关键点是如何能使经内膜下的导丝再进入到血管真腔内。我们通常利用导管或将导管进行修剪后用于内膜下返回真腔的手段,效果较好。另外,还可以利用双球囊切割技术,即近远端分别置入球囊交汇后,扩张开球囊,使两球囊顶端相邻处的内膜撕开,实现经内膜下进入远端真腔的目的。强生公司生产的 outback导管是专门用于内膜下技术的辅助导管,可以将经内膜下的导丝支架引导进入真腔。

7 双导丝及双球囊技术

最早双导丝技术应用在分叉处病变的腔内治疗中,将另一侧动脉保留一根导丝,主要目的是为防止球囊扩张成形或支架植入时,一旦对侧血流受到阻隔,可即刻经预置好的导丝进行处理。现在我们也将该技术应用在近端导丝无法通过闭塞段进入真腔,自远端穿刺(即 Transpedal法)再置入导丝,利用远端导丝进入真腔。

双球囊技术是双导丝技术的一个延续,当双向导丝汇合后,远近端分别进入球囊,并在两球囊汇合处同时扩张,利用球囊的扩张作用撕开内膜,使内膜下导丝进入真腔。

以上介绍的是下肢动脉闭塞腔内治疗的一些基本技巧,随着治疗经验的不断积累,会有出现更多的新方法、新技术,每个医生也会有各自的经验和体会。需要强调的是,在血管腔内治疗过程中应当牢记:病变是否适合腔内治疗、怎样选择合适的腔内治疗技术、如何做到“刚柔并济、收放自如”。