泌尿系结石微创治疗的若干问题

孙颖浩

(第二军医大学附属第一医院泌尿外科,上海 200433)

泌尿系结石的腔内微创治疗已经有 30余年的历史。1976年 Ferstrom等[1]首先报道经皮肾镜碎石(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)的经验,1984年我国广州、北京及南京等地开始尝试开展该项技术[2～5]。输尿管镜技术最早由 Goodman[6]于1977年首次报道,在 20个世纪 80年代初国内开始开展。由于其创伤小、恢复快等优点,泌尿系结石的腔内微创治疗在全国各地如雨后春笋般迅速成长,目前已经代替传统的开放手术成为泌尿系结石的主要治疗方法。然而,随着泌尿外科医生对泌尿系结石的腔内治疗探索的日益加深,面临的问题和困惑也日益增多,其中得到广泛关注的问题主要包括以下 4个方面:输尿管撕脱、尿脓毒血症、经皮肾镜术中周围脏器的损伤及输尿管软镜适应证的把握等等。

1 输尿管撕脱

输尿管镜操作可以导致各种并发症,如输尿管黏膜损伤、输尿管穿孔等。输尿管撕脱罕见,相关文献报道不多,却是最严重的并发症之一[7]。Johnson等[8]统计了 5117例输尿管镜手术并发症,其中输尿管撕脱的发生率为 0.3%。方克伟等[9]统计 1100例输尿管镜手术,其中 2例发生输尿管撕脱,发生率为 0.2%。输尿管撕脱发生最常见的原因是应用套石篮抓取输尿管上段结石[10]。另外,术者操作过于粗暴、输尿管镜体粗、输尿管严重狭窄等亦可导致输尿管撕脱[11]。与输尿管镜相比,PCNL术中输尿管撕脱发生机率更低,除发生于顺行套石篮取石外,也见于肾盂输尿管连接处狭窄球囊扩张[12]。

输尿管撕脱处理原则:如果术中发现输尿管撕脱,立即停止手术,可以考虑先行经皮肾引流术或立即开放手术[10]。术中可根据断裂、撕脱的部位、长度等因素选择治疗方案。如果输尿管撕脱的范围小,可以考虑进行原位输尿管修补术。如果输尿管撕脱范围大,修补困难,可以考虑选择输尿管端端吻合、输尿管膀胱再植术、游离肾脏下移吻合、回肠代输尿管术或自体肾移植等方法。患肾功能严重不良时,可以考虑行肾脏切除术[10]。

输尿管撕脱的预防:输尿管镜操作过程中进镜和退镜动作均宜轻柔,切忌暴力或动作幅度过大。如果进镜时遇到阻力或感到管壁同向推动皱折时,不能强行上镜,应停止操作进行观察[10]。术前或术中判断患者输尿管管径较细时,可以考虑应用直径细的输尿管镜,或一期放置双 J管待二期手术治疗。输尿管镜退镜阻力太大难以拔出时,须充分镇痛,引流尿液,待嵌顿完全松解后再拔出镜体[11]。对结石进行套石篮套取前,应该将之充分击碎,以免在抓取过程中损伤输尿管黏膜[7]。

2 尿脓毒血症

目前,关于腔内碎石术后尿脓毒血症发生率尚无大规模多中心报道。有文献报道输尿管镜手术后感染发生率为 3.9%～10%,感染常见的细菌为肠杆菌、肠球菌或链球菌[10]。如果感染未能得到很好控制,将发展成为尿脓毒血症,甚至感染性休克。严重尿脓毒血症的死亡率可以高达 20%～40%[13],高龄及糖尿病等特殊人群的尿脓毒血症死亡率可以达25%～60%[14]。

腔内微创碎石术后发生尿路感染的原因:①细菌学因素是输尿管镜碎石术及 PCNL术后发生尿路感染的最重要的因素。术前尿路感染未控制或结石本身包裹或附着了细菌均可能导致围手术期炎性反应综合症(SIRS)的发生[7];②输尿管镜操作造成肾盂压力升高,肾盂或输尿管正常黏膜结构的破坏,尿液或冲洗液通过输尿管向后腹膜间隙的外渗、吸收,均可能引起细菌、毒素入血导致反流性感染[15,16]。

早期诊断、早期干预是决定尿脓毒血症的预后的关键。尿脓毒血症治疗原则需要包括 3个方面:复苏支持、积极抗感染、控制合并因素等。早期应用敏感的抗生素能明显提高患者的存活率(脓毒血症诱发低血压 1 h以内),抗菌药物的经验性治疗需要采用广谱抗菌药物[7]。

围手术期尿路感染的治疗是预防尿脓毒血症的关键,术前抗生素的使用对降低术后尿路感染的发生率至关重要。对于明确有尿路感染的患者,术前要抗感染治疗并且中段尿培养无菌[7]。术前应该完善基本的细菌学检查,术前中段尿细菌培养的结果对敏感抗生素的选用起着至关重要的作用。然而,在巨大鹿角形结石患者中,结石内包裹的细菌可能不同于中段尿培养的细菌,因此,对于这部分患者,术前需要使用能覆盖产尿素酶细菌的广谱抗生素[10]。由于细菌可能仅存于结石内部,中段尿培养阴性患者术后仍有发生尿路感染可能。Rao等[17]报道即使是没有菌尿的患者,在 PCNL术后仍然可能会发展成菌血症、内毒素血症。对于结石感染合并重度肾积水的患者,输尿管镜术前应先行经皮肾造瘘引流或双 J管置入术,待感染控制后再行二期手术治疗结石。输尿管软镜碎石术中应用软镜导引鞘可以避免冲水过多、冲洗压力过高导致的反流性感染[10]。术后保持双 J管及肾造瘘管的通畅,对于避免梗阻、减少感染也起着积极的作用[16]。

3 经皮肾镜脏器损伤

近年来,经皮肾镜技术已经越来越普及,已经成为肾盂内 2 cm以上结石和肾脏铸型结石首选治疗方式[18～20]。但是也可能造成感染、出血、周围脏器损伤等并发症,0.9%～4.7%并发症需要进一步治疗[19,21],其中周围脏器损伤尤为严重,包括肝脏损伤、脾脏损伤,甚至腔静脉的损伤,以及胸膜、十二指肠、结肠的损伤等[22]。

绝大多数的周围脏器损伤都发生在穿刺或者扩张建立通道的过程中[23,24],其中脾脏损伤最为常见,原因主要是在穿刺扩张建立通道的过程中穿刺针或者扩张器穿透脾脏以后再进入肾脏,造成脾脏的撕裂伤;此外,选择在第 10～11肋间穿刺,选择穿刺肾上盏进入肾脏集合系统,或者在穿刺过程中患者呼吸、移动,也容易伤及脾脏[25]。在第 10～11肋间穿刺时发生脾脏损伤的危险为 33%,而穿刺时吸气,发生脾脏损伤的危险是 13%[24,26,27]。脾脏损伤以后出血量与穿刺的次数,扩张的大小有明显关系。关于经皮肾镜手术损伤脾脏的治疗,因为相对发生率较低,目前没有一致的意见。所以术中或者术后发现不明原因的出血,应该考虑到周围脏器损伤的可能,尽快完善检查,明确诊断。腹部 CT检查是判定是否有脾脏、肝脏损伤的比较理想的方法之一[27]。如果术中发现脾脏损伤,应该立即停止手术,避免脾脏撕裂进一步扩大,然后留置肾脏造瘘管,静脉应用止血药物。如果患者没有血流动力学不稳定等危及生命等情况,可以保守治疗,观察患者病情变化,大部分患者经保守治疗都可以治愈,但是如果患者出现不可控制的大量出血,血压进行性下降等情况,在明确诊断脾脏损伤的情况下,可以考虑脾脏介入治疗或者开腹探查、脾脏切除[24,25]。

肝脏损伤患者较脾脏损伤更为少见,而且根据文献报道,经保守治疗绝大多数的患者都能缓解。经皮穿刺入肝脏后,如果没有损伤大血管,只要保持输尿管支架管引流通畅,通过保守治疗,肝脏损伤大都可自愈。当然也有术中损伤胆道的报道,造成严重的腹膜炎症状,胆汁外泄,需要进一步行开腹探查手术[28]。此外,更为少见的就是腔静脉的损伤,大多发生在右肾经皮肾镜手术,在穿刺扩张建立通道过程中发生肾盂穿孔,穿刺针或者扩张鞘直接进入下腔静脉或者肾静脉,造成严重的出血,更有甚者,将输尿管支架管置入下腔静脉。如果出现上述情况,应立即停止手术,如果患者血流动力学尚稳定,可以留置较粗的肾盂造瘘管并夹闭,控制出血,静脉应用止血药物。也曾有将输尿管支架管置入腔静脉并进入心房的报道,后采用介入治疗的方法将支架管取出[29]。

总之,周围脏器的损伤是 PCNL的常见并发症之一,除了上述的肝脾和静脉的损伤,还有结肠、十二指肠、肺或者胸膜的损伤[27]。在选择下盏做穿刺点的时候,容易发生结肠的损伤。结肠损伤的发生率低,大约为 0.2%左右,马蹄肾、高龄、消瘦、腹部手术史都是结肠损伤的危险因素。如果出现结肠的损伤,首先完善腹腔 CT、结肠造影或者结肠镜检查,明确诊断,了解损伤程度。事实上,大多数的结肠损伤为腹膜外型,如果穿孔较小,一般给予禁食、静脉补液、抗感染等治疗可以治愈,如果穿孔较大,最好先将肾造瘘管置入结肠内,以防结肠与肾脏之间形成瘘道,以后再根据病情拔除已经置于结肠内的造瘘管。如果结肠损伤是腹膜内型,出现严重的腹膜炎体征、不可控制的感染,则须尽早行剖腹探查手术。其他还有肺或者胸膜的损伤,发生率 2.3%～3.1%。出现肺或者胸膜损伤时,应立即停止手术,以防灌注液或者空气进入胸腔,如果出现严重的血、气胸,可以放置闭式引流管。

关于周围脏器术中损伤的预防问题,要注意以下几点。第一是术前仔细检查,了解患者是否存在脏器的畸形,如脾脏肿大、马蹄肾或者其他高危因素诸如消瘦、腹部手术史等;第二是术中在超声监视下穿刺,以避开邻近脏器;第三是注意穿刺深度,扩张建立通道时切忌暴力。

4 输尿管软镜技术

1964年 Marshall首次应用输尿管软镜观察到输尿管结石,光纤技术的发展、主动弯曲技能的设计和工作通道的出现,提高了输尿管软镜在上尿路疾病诊治中的使用价值,尤其是输尿管近段和肾内集合系统疾病的诊断和治疗[30]。输尿管软镜技术的进步,使结石的治疗有了更多的手段,使以前处理起来非常棘手的肾下盏结石、肾盏憩室内结石在治疗上有了突破[31]。流行病学调查表明,输尿管软镜手术的并发症发生率低于 1%。采用输尿管软镜治疗输尿管上段结石,一次碎石成功率 96.2%,术后 1个月结石排净率 100%[32]。输尿管软镜技术大多用于直径在 2 cm以下结石的治疗,但是近年来也逐渐有学者采用输尿管软镜技术治疗较大直径的结石。Riley等[33]采用输尿管软镜技术治疗 22例结石,平均直径 3.0 cm,取得良好的效果。目前,在泌尿系结石的诊疗方面,输尿管软镜技术主要用于治疗直径 2 cm以内的肾结石、肾盏憩室内结石、直径1～2 cm的输尿管上段结石、体外震波碎石困难的结石(如 X线阴性结石、体外震波碎石术后残留结石或者体外震波碎石治疗效果不好的胱氨酸结石和草酸钙结石);此外,严重肥胖、脊柱畸形不能行PCNL或体外震波碎石治疗的病人也可以选择输尿管软镜治疗。输尿管软镜碎石术亦适用于伴特殊疾患的结石患者,如合并出血性素质、马蹄肾、盆腔异位肾患者[18]。

输尿管软镜联合 200μm纤维传导光纤钬激光碎石,可以治疗肾下盏结石,甚至肾盏憩室结石[31]。然而,钬激光下输尿管软镜治疗肾结石目前仍面临着一些难题:如对于 ＞2 cm的结石,手术时间会明显延长,而结石残留率也明显升高,肾脏损害和感染几率明显上升[34]。输尿管软镜的弯曲度受取石钳、光纤的影响以及镜体本身的活动的限制,可能因无法发现结石而导致碎石失败[35]。当肾盂肾下盏角 ＞90°时 ,碎石成功率为 87.5%,而 ＜30°时为0%;当肾下盏漏斗长度 ＜3 cm时为 88.2%,＞3 cm时为 61.1%[36,37]。当然,输尿管软镜技术也不是完全无创,也存在一定的并发症,如输尿管穿孔、结石残留以及术后感染[38]。此外,输尿管软镜价格较贵且纤细,也容易损坏,维护起来存在不少问题,很多软镜的器械损害是由于外科医生操作不当所致。但是输尿管软镜技术的优越性无可置疑,其应用在未来会越来越普及。

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