微创外科改变百年来小儿腹部外科的现状

张金哲

(北京儿童医院,北京 100045)

腹部大切口术后疼痛,影响全身各部位的用力活动,特别是翻身与咳嗽。任何轻微的护理翻动,都会引起患儿恐惧与拒绝。腹腔镜代替了开腹手术,消灭了腹部大切口,不致因怕痛而惊心怕动,不需严格卧床。腹腔镜在腹内基本上是原地操作,减少了腹内器官的搬动干扰与损害。术后反应大减,多能避免肠麻痹,不需禁食减压。因而不需长期持续点滴与肢体固定,也不需重病监护,更不需与妈妈隔离。于是腹部外科术后病房内景象将会根本改变,可以看到妈妈带着孩子外出晒太阳。随着腹腔镜的普及,这种肯定受妈妈和孩子欢迎的改变指日可见成为现实。

然而近年来,随着社会进步,病种的转变,肿瘤与创伤日渐突出成为腹部外科重点。而腹腔镜目前对此类手术的应用尚不成功。目前腹腔镜对腹部创伤探查的难点在于不能快速止血与清除积血、血块;肿瘤切除的难点还要加上一个创造操作空间与标本取出避免播散问题。积血与血块快速清除需要一个可控性强力抽吸机及一个同步血块粉碎器。快速暂时止血需要一个模拟手指形的按压器。以上虽属器械制造,但需要外科医生提出要求并与工程师共同研制。肿瘤外科的微创技术更需进一步开发。现时已能做的有:通过腹腔镜探查,活检,局部插管注药,介入治疗(栓塞)等。较小的肿瘤,如果意外大出血与切除的肿瘤安全取出问题得以解决,完全可以经腹腔镜顺利切除。特别是对复发性良性瘤需开展每月进行“二期探查”切除瘢痕的推行,提供了有利条件。肿瘤外科中最困难的,是小儿常见的巨大腹内肿瘤,如肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、巨大卵巢畸胎瘤等。巨大腹内肿瘤,瘤体张力高,被膜易破裂,根本无腹腔操作空间,无法置入镜管。为了扩大腹内操作空间与无播散性取出部分标本,“瘤内切除”的设想应运而生。包括:常规先用一个疗程化疗;仍不能缩小到让出足够的空间,则应考虑瘤内切除;使实体肿瘤从内部掏空而残余瘤鞘瘪塌缩小;然后再用腹腔镜从瘤外正规切除;装入标本囊,粉碎后提出。瘤内切除具体方法的设想:可先穿刺减张,试探出血与组织软硬。然后用 1 cm直径套管式钻头取样,制造瘤内隧道,创造可视瘤内术野,直视下机械粉碎、电烧焦化或激光汽化后吸除掏空,直至肿瘤瘪塌缩小。一般出血可以用电凝或超声刀随时清理。意外大出血,应事先准备镜管内暂时填塞纱条等措施,同时注入热盐水后等待自停。如仍不能止血,则可填塞可吸收性止血棉,缝合开口,另行考虑下一步处理。设想的实现,当然有待于各种巨大肿瘤标本中的研究实验证实成功。必须找出不同肿瘤处理特点与意外出血的避免和针对性处理方法。此类大型肿瘤为数不多,但死亡率极高,疗法亟待改进。有必要发动组织多个单位共同协作,多方面总结经验,以求形成一个普遍可行的公认手术模式。

总之,腹腔镜技术开发,前途广阔。