腹腔镜手术与观念转变

李光仪

(中山大学附属佛山市第一人民医院妇产科,佛山 528000)

人类妇科的腔镜检查起源于 100多年前(1901年),开始是用膀胱镜从阴道后穹隆进入检查腹腔,36年后(1937年)进行了第 1例腹腔镜的手术——输卵管绝育。从此,开创了腹腔镜手术治疗妇科疾病之路,近 80年的时光慢慢过去了,今天可以夸张地说,腹腔镜手术可以治疗任何妇科疾病,这其中又经过了多少变迁?!

1 视觉观念的转变

开腹手术是立体画面,从视觉上属于三维,摸得着,看得见;腹腔镜手术是通过荧屏转录而进行,其画面是平面的,从视觉上它属于二维,看得见,摸不着。开腹手术已有 100多年的历史,经过几十代人的不懈努力,开腹手术的方式几乎已定格,操作技巧也已到了炉火纯青的地步,三维操作空间的观念已占据了手术大夫的思维,并代代相传。开展腹腔镜手术必须要从三维思维转变为二维思维,这种转变是一种艰难的过程。腹腔镜手术操作就像对着镜子拔自己头上固定的一根头发,刚开始的时候,表现出来的是“心有余而力不足”,几次探索以后,“好不容易”才能把这根头发拔除,腹腔镜手术同样如此。因此,要掌握腹腔镜手术需要经过一个艰辛的培训过程,首先是视觉观念的转变。

2 手术操作工具使用习惯的转变

手术必须要有工具,开腹手术的基本操作工具包括刀、钳、剪、镊子等,最长只有 26 cm(12～26 cm),腹腔镜手术的基本操作工具也是刀、钳、剪等,但它最长的有 40 cm(28～40 cm)。长时间使用短的操作工具(开腹手术)突然转变使用长的操作工具(腹腔镜手术),从操作习惯也必须要适应,就像“走高撬”一样,腿上绑上一条木棍走路,它就变成了杂技。腹腔镜的操作工具延长了,同样它就是一种技巧。所以开展腹腔镜技术,首先要经过视觉观念和操作习惯的改变,这种改变也许是痛苦的,这就是为什么在开展腹腔镜手术之初,年轻大夫容易掌握之故。

3 美容观念的转变

爱美之心,人皆有之,尤其是女人。女人如花,女人酷爱美,今天的内镜手术也许更适合女性的美。曾经开腹手术拯救了千千万万的生灵,却也留下了终生难以忘怀的瘢痕。如今,几个小孔同样可以做原来能做的手术,康复后不会留下太大的印记,但如果掌握不好,依然会留下难以去掉的小瘢痕。所以,几个观念也应该要改变或者说应该要掌握。

3.1 脐部穿刺孔

基本都是用 10mm trocar,其底部有圆形与斜面2种,圆形者必须把切口扩大到 11～12mm,才不致于损伤切口外的皮肤;斜面者先从斜面部分进入小切口,旋转式穿刺,不损伤切口外皮肤,也不用扩大切口,所以选择 trocar最好用斜面。早期脐部切口是采用脐缘下(或上)弧形切口,这种切口术后瘢痕明显,现在采用直接从脐孔穿刺或脐缘上纵行切口,这种切口术后不会遗留明显瘢痕,因为脐孔是天然的瘢痕。

3.2 妊娠纹穿刺孔

妇科腹腔镜手术时都要在左、右下腹进行 5～15mm穿刺孔,一般而言,已怀孕过的妇女下腹部会出现斜行的妊娠纹,切开下腹部小孔时,应该沿妊娠纹,术后几乎看不到瘢痕,如果采用纵行切口,则会留下明显的小瘢痕。

3.3 尽量选择 5mm trocar

在全子宫切除或广泛全子宫切除时,下腹部穿刺孔尽量使用 5 mm trocar,它可以用超声刀等进行操作,术后几乎看不到瘢痕。对于良性、囊性的卵巢肿瘤腹腔镜手术时也应该选择 5 mm trocar,标本取出可以从脐孔操作,避免术后遗留明显的瘢痕。

3.4 单孔腹腔镜

为减少腹部瘢痕,对于一些比较简单的手术,可以选择单孔操作,术后不会遗留瘢痕。

3.5 无损伤腹腔镜

为完全避免腹部瘢痕,有学者尝试使用无损伤内镜,从食管、肛门或阴道进入盆腹腔,操作器械穿过胃、肠管或阴道进行手术,这就是当前引起广泛争议的经自然腔道内镜手术。

4 无菌观念的改变

传统手术由于切口长必须要备皮,尤其要把阴毛剃除,否则术后由于阴毛的存在引起伤口感染。腹腔镜手术由于切口极少,几乎不涉及到阴毛生长的部位,所以不需要备皮,可以减轻病人的痛苦,仅术前一天晚上叮嘱病人洗澡、清洗外阴即可。

5 解剖观念的转变

随着妇科腹腔镜手术的不断深入,局部解剖也有不同的变化。以往在清扫闭孔窝淋巴组织时,闭孔神经是个标志,清扫范围绝对不能超越闭孔神经,否则会发生无法控制的大出血。其实,在闭孔窝底,有些布满静脉丛,有些却什么血管也没有,这种发现为清扫闭孔窝淋巴结提供了安全系数。

6 手术方式观念的转变

6.1 保护完整的脏器

曾经对于 ＞45岁子宫肌瘤的患者,或 ＞40岁卵巢肿瘤的患者,为了防癌,手术时常规做全子宫加双侧附件切除。随着病理生理学的不断发展,人们生活水平的不断提高,特别是腹腔镜引入妇科手术领域,这种手术方式已被摒弃。对于月经正常、尽管年已 50岁的患者,如果单纯肌瘤需要手术,也只是以剔除为主,即使是多发性肌瘤,也不是子宫切除的指征。我曾为许多此类患者施行腹腔镜肌瘤剔除术,1例患者最多剔除 46个。同样,对于已绝经、患有卵巢肿瘤的患者,如果证实是良性,也只是进行单侧附件切除。切除了子宫及附件,必将影响了患者的生活质量,其实,保留了一个子宫,就等于保留了病人的一份自信。

6.2 手术方式的改变

20世纪末,腹腔镜筋膜内子宫切除盛行一时,其目的是保留宫颈的同时去掉移行上皮,防止术后宫颈残端癌的发生。现在,由于确定宫颈癌的病因是 HPV,病因明确,就能预防。所以,筋膜内子宫切除术基本已被摒弃。其次,在开展腹腔镜手术早期,腹腔镜辅助全子宫切除是代表作,现在由于腹腔镜下全子宫切除及阴式子宫切除的技巧已经非常成熟,如果需要进行子宫切除,要么选择腹腔镜,要么选择阴式,腹腔镜辅助全子宫切除术式也基本已被摒弃。

总之,随着腹腔镜手术的不断发展,许多观念也在不断转变,许多手术方式也将之改变,但其宗旨都是为了保证病人的身体健康及心理健康。