术前伽马刀联合化疗治疗低位直肠癌疗效观察

贾振理 姜忠于 胡祖良 何 琦 何晓燕 浙江衢化医院 衢州324004

术前伽马刀联合化疗治疗低位直肠癌疗效观察

贾振理 姜忠于 胡祖良 何 琦 何晓燕 浙江衢化医院 衢州324004

低位直肠癌 晚期 伽马刀 新辅助化疗 手术

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，低位直肠癌约占直肠癌的65%～75%［1］，临床多为中、晚期病例。传统手术方法保肛率低;经典Miles术式遗留永久性结肠造瘘口，降低患者术后的生活质量。因此，对低位直肠癌的患者通过某种手段，使患者的病情得到减轻，达到降期、降级、甚至完全杀灭肿瘤，再经过手术根治肿瘤并提高保肛率是医患双方渴求的目标。笔者对5例低位直肠癌(T4N0)先行术前伽马刀治疗，结合新辅助化疗，再行手术根治，取得较满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料

2008年1月—2010年7月本院收治的低位直肠癌患者5例，男2例，女3例，年龄30～63岁，中位年龄46岁;原发肿瘤下缘距肛缘3～4.5cm，中位距离4cm;肿块占据肠管周径＜1/2圈者3例，＞1/2圈者2例;病理分型:5例均为腺癌;临床分期均为T4N0。本组治疗前均经直肠指检、电子肠镜检查、病理活检、直肠腔内B超、盆腔CT检查确诊;并经过CT及X线片检查排除肝、肺等处可能存在的转移病变。

2 治疗方法

用真空成形袋将患者按治疗体位进行固定，行CT增强扫描，层厚5mm，范围直径180mm，CT图像经过网络传输至OUR-QGD治疗计划系统，由医生确定并勾画靶区及周围重要敏感器官，靶区勾画在增强CT图像上进行，必要时参照MRI，PTV外扩GTV外0.5～1cm，计划时根据肿瘤的大小采用不同的准直器的焦点在在靶区内填充，形成和靶区相似的三维适形，高剂量区域根据临床需要对分布进行调整和优化45%～50%的剂量线，覆盖PTV，75%的剂量线覆盖95%以上的GTV，大多以50%的剂量线为处方剂量，1次3～5Gy，1天1次，1周5次，总量32～40Gy。在伽马刀治疗的同时应用Folfox 6方案化疗3个疗程。然后经过4～6周休养，再行直肠癌的根治术，术前复查肛门指检、直肠镜、腔内B超、盆腔CT评估病情。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 按照世界卫生组织(WHO)实体瘤的疗效评价标准，分为病理完全缓解(CR)，病理部分缓解(PR)，无变化(NC)和进展(PD)。毒性反应标准按照WHO和放射肿瘤治疗协会(POTC)的新辅助治疗毒副作用评判标准［2］。

3.2 结 果 本组5例患者均完成放、化疗治疗计划，出现的造血系统的毒副反应及胃肠道反应为Ⅰ～Ⅱ度。放、化疗前临床分期均为T4N0，放、化疗后5例患者的肿块均明显的缩小(肿瘤直径由原来的4～5cm缩小至1～1.5cm)，仅在触摸时感觉是瘢痕组织，与周围器官的粘连情况明显好转，表现为病变部位由原来的较为固定变为活动度恢复正常。3例女性患者(病理完全缓解)行Dixon根治术，术后病理切片报告:直肠黏膜慢性炎症，灶区黏膜缺损，伴炎性肉芽组织形成及多核巨细胞反应，12～16只淋巴结慢性炎。2例男性患者(病理部分缓解)行Miles术，术后病理切片报告:直肠溃疡型中低分化腺癌，浸润至外膜。肠周4只、右侧韧带1只淋巴结慢性炎症。术后随访3～22个月，3例Dixon根治术后2个月大便次数由原来的1天5～7，减少到1天3～4次;本组患者无肛门直肠狭窄，无局部复发及远处转移，无死亡。

患者术后随访至今，通过直肠指检、直肠镜、盆腔CT、腹部B超、X线胸片、癌胚抗原等检查观察有无局部复发及远处转移。

4 讨论

低位直肠癌的经典传统手术方式为Miles术。由于该术式存在局部复发率高、5年生存率低、腹部永久性造口等缺点，外科医师一直在追寻如何提高保肛率降低复发率新方法。低位直肠癌75%～80%为中晚期，存在着术后局部复发和远处转移的两大难题。Heald直肠系膜全切除术(TME)可降低局部复发，也还有2.6%～9.3%的局部复发率［3］。而术后放、化疗对局部复发控制仍不令人满意［4］。德国的多中心随机对照研究证实，术前放、化疗在提高保肛率和降低复发率上明显优于术后的放、化疗［5］。Rodel等［6］研究结果显示，对于大部分原来不能切除和局部复发性直肠癌癌灶，术前放、化疗后可使60%～80%的患者转变为可以切除肿瘤，并能得到安全的切缘，而且只要术前放疗的总剂量小于45Gy，对吻合口也是安全的。

与传统放疗比较，体部伽马刀是用旋转源的途径来实现几何聚焦，使肿瘤周边的正常组织在治疗的过程中仅受到“扫描式”照射，射线高剂量区与癌变的靶区立体形状一致，能最大限度地利用射线杀死肿瘤细胞且又较好地保护肿瘤周围的正常组织，具有定位准确、治疗准确、靶区剂量集中、周围正常组织受照射剂量低的特点［7］。因此，选择合适的低位直肠癌病例，采用伽马刀进行局部放射治疗杀伤甚至杀灭局部的肿瘤组织，结合化疗来杀灭循环中的肿瘤细胞以及消除可能存在的微转移灶，从理论上来说可以提高低位直肠癌的疗效。

本组结果显示，对低位直肠的晚期肿瘤(T4N0)术前行伽马刀治疗，结合新辅助化疗能起到改善局部的症状，缩小肿瘤，降期，提高肿瘤的切除率、保肛率和降低复发的作用，且伽马刀结合全身化疗在术前对低位直肠的晚期肿瘤患者应用副作用较轻，患者能坚持完成。笔者认为，对低位直肠的晚期肿瘤采用伽马刀的新辅助放、化疗是值得进一步探讨的方法。鉴于本组病例少，确切的疗效及其副反应有待扩大样本，进一步观察。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2005:515-519.

［2］Burke ST.Percarpio BA，Knight DC，et al.Combined preperative radiation and mitomycin/5-fluorouracil treatment for locally advanced rectal adenocarcinoma［J］.J Am Coll Surg，1998，187(2):164-170.

［3］万远廉，潘义生.直肠癌手术相关问题的探讨［J］.中华外科杂志，2006，44(11):721-724.

［4］Minsky BD.Adjuvant therapy for rectalcancer the transatlantic view［J］.Colorectal Dis，2003，5(5):416-422.

［5］Sauer R，Fietkau R，Wittekind C，et al.Adjuvant versus neoadjuvant radiochemotherapy for locally advanced rectal cancer.A progress report of a phase-Ⅲrandomized trial(protocol CAO/ ARO/AIO-94)［J］.Strahlenther Onkol，2001，177(4):173-181.

［6］Rodel C，Grabonbauer GG，Matzel KE，et al.Extensive surgeryafter high dose preoperative chemoradiotherapy for locallyadvanced recurrent rectal cancer［J］.Dis colon Rectum，2000，43:312-319.

［7］庞学利.体部立体定向放射治疗的临床应用［J］.重庆医学，1998，27(2):921.

2010-12-21