腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的围手术期护理

胡小叶 王晓红 林孝坤

温州医学院附属第二医院微创外科 温州325027

腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的围手术期护理

胡小叶 王晓红 林孝坤

温州医学院附属第二医院微创外科 温州325027

胆囊结石 腹腔镜 胆道镜 保胆取石术围手术期护理

目前，腹腔镜胆囊切除术推崇为治疗胆囊结石的金标准［1］，然而胆囊切除术并不适合所有胆囊结石的患者，随着人们对生活质量要求的提高，患者对保留胆囊的愿望愈加强烈。研究［2］表明，胆囊具有复杂和极为重要的功能，对具有正常功能的胆囊不应列入切除的范围。2008年3月—2010年6月本院微创外科对44位胆石症患者采用腹腔镜联合胆道镜直视下保胆取石术，通过在手术前后充分的准备、密切的病情观察，精心的护理，取得满意疗效。现将围手术期的护理介绍如下。

1 临床资料

2008年3月—2010年6月以来开展腹腔镜联合胆道镜保胆取石术44例，其中男18例，女26例，年龄15～59岁，平均41.3岁。无症状或仅有轻微右上腹胀痛病史，无黄疸;术前B超评估:选择胆囊大小60～80mm，胆囊壁厚不超过4mm;结石数量1～3枚;胆囊管无结石嵌顿;胆汁透声好以及胆总管无扩张和无结石;胆囊收缩功能良好者。

44例全部成功实施保胆取石术;其中胆囊单发结石28例，多发结石16例;手术时间30～60min。术中出血10～50mL;住院时间3～5天;术后6h内出现脐部创口渗血3例，予肾上腺素棉球压迫止血后停止出血;其余均未出现胆漏、腹腔感染、切口感染等并发症，均治愈出院。术后2周开始服用熊去氧胆酸300mg/d。术后随访3～12个月，均未见胆囊结石复发，无发作胆囊炎，无继发性胆总管结石，无消化道不适症状。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备管理 ①手术区皮肤护理:由于需在脐部做切口，故脐部清洁尤为重要，首先常规清洁脐部，然后用松节油溶解脐部污垢，再用酒精消毒，防止从脐部污染腹腔并发感染。并嘱患者及时用温水清洗脐部，以减少松节油对皮肤的刺激。本组患者有2例因脐部较深松节油去污后未及时清洗出现脐周皮肤发红，有烧灼感，予温水反复冲洗后发红消退。②饮食管理:术前1天进食清淡易消化饮食，术前12h禁食，4h禁水。

2.1.2 心理护理 腹腔镜联合胆道镜直视下保胆取石术为新型治疗胆囊结石的方法，与常规的LC术比较，保留有功能的胆囊，具有微创、安全、并发症少、患者生活质量高等优点。但由于该手术的技术要求很高，多数患者担心手术能否成功，因此术前护士根据患者的实际情况(年龄、性别、教育程度等)及接受能力，用通俗易懂的语言向患者仔细讲解腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的可靠性及临床开展情况，消除患者的焦虑及不必要的担心，使之处于良好的术前心理状态，能够主动积极地配合医护人员完成各项术前准备。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士的配合 患者进入手术室后安排患者的手术体位(平卧位)，调节好灯光，使手术野充分暴露，将调试好的腹腔镜与胆道镜置于备用状态，预调气腹压力至13～15mmHg，在麻醉开始前备齐各类抢救仪器和药品，建立静脉通路，为患者连接心电监护仪。协助麻醉医师进行生命体征的监测。

2.2.2 器械护士的配合 熟练安装好腹腔镜器械，并按使用顺序摆放于无菌器械台上。手术开始后及时通过电视屏幕准确递给术者所需器械。当医生在胆囊底部做好切口后，需做好胆道镜的使用准备，连接好输液管，将输液管下端与纤维胆道镜鞘上的进水口相连接。配合医生在剑突下切口内置入胆道镜，递钳协助胆道镜通过胆囊开口取石及探查。协助医生取出胆囊内结石及生理盐水溶液冲洗腹腔，再次检查创面，证实无出血，无胆漏，与巡回护士认真清点手术器械、缝针、纱布，关闭二氧化碳阀门，排尽腹腔内二氧化碳气体，观察穿刺口无出血，退出腹腔镜。

2.3 术后护理

2.3.1 疼痛护理 本组44例患者行腹腔镜联合胆道镜直视下保胆取石术后均有不同程度的切口疼痛，切口疼痛多发生在术后18h内，以脐部切口为著，采用轻柔的乐曲来分散患者的注意力缓解疼痛，症状严重者遵医嘱使用凯纷、杜冷丁等镇痛剂。对情绪紧张疼痛忍受能力较差者，术前30min口服西乐葆1片;其中有7例患者述肩部疼痛，CO2气腹是导致术后肩部疼痛的基本病理生理［3］，术后适当延长吸氧时间(持续低流量吸氧12～18h)，提高氧分压，促进二氧化碳排出，按摩肩部以减少肌肉中乳酸堆积，术后早期适量下床活动有助于肩部酸痛的缓解［4］。

2.3.2 呕吐护理 呕吐是腹腔镜术后最常见的症状［5］，由于精神紧张［6］、麻醉、手术操作、人工气腹等因素影响，术后恶心、呕吐的发生率为53%～72%［7］。常发生在术后12h内，于术前常规预防性使用胃壁细胞质子泵抑制剂，如洛赛克、奥西康等预防及治疗。本组中有13例患者术后出现频繁呕吐，护理上予心理疏导缓解紧张情绪，呕吐时将患者的头偏向一侧，以防呕吐物误吸入气道，应及时清理呕吐物，嘱患者及时漱口以清洁口腔，减少患者的不适。并遵医嘱予多巴胺2受体阻断剂(胃复安针)、洛赛克注射治疗后，恶心呕吐症状缓解。

2.3.3 并发症的观察及处理 ①胆漏是腹腔镜联合胆道镜直视下保胆取石术常见的严重并发症，主要原因为缝合口缝合不完全、电灼伤等。为了减少术后因进食引起胆囊收缩缝线脱落，通常在术后第2天早上进低脂半流饮食(LC术后6h即可进食)。术后应加强巡视，倾听患者的主诉并密切观察腹部体征，以便及早发现胆漏。一旦发现患者腹痛较甚，体温在38℃以上，伴腹肌紧张、压痛和反跳痛、皮肤巩膜黄染，提示可能已发生胆漏，及时报告医生，做好各项配合措施。本组44例因医生操作熟练细致均无胆漏发生。②切口出血虽然腹腔镜术后切口小，但脐部血运丰富，腹腔镜的主要操作器械均从脐部入口损伤严重，术后要密切观察切口有无渗血、渗液等情况，及时更换创口敷料，本组中有3例在术后6h内出现脐部切口渗血，浸湿敷料，予0.1%肾上腺素棉球压迫止血，再予立止血1ku肌注后，渗血停止。

3 讨论

腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术用于治疗胆囊结石，既为年轻的患者保留有功能的胆囊又可以避免胆囊切除造成消化不良、腹泻、返流性胃炎等并发症的发生，同时也具有减少罹患结肠癌机会等优点［8］，有利于患者术后生活质量的改善。充分做好患者术前准备管理、心理护理、术中与医生熟练而默契的配合，术后加强疼痛、呕吐的护理，严密观察病情，及时发现并发症，是手术成功的基础。

［1］冉瑞图，王训颖．胆道疾病外科治疗的发展//黄志强．当代胆道外科学［M］．上海:上海科学技术文献出版社，1998:528．

［2］Liu GF，Lin SR．The progress of the study on the relationship between Helicobacter pylori infection and gastric cancer［J］．Chinese Journal of Practical Internal Medicine，2003，23(9):573－574．

［3］王芳，阮辉．LC后疼痛的观察与护理［J］．南方护理学报，2003，10(20):28－29．

［4］朱强．腹腔镜胆囊切除术63例围术期护理［J］．齐鲁护理杂志，2010，16(10):7－9．

［5］王竹茹，杨青华，郭芬娟．138例腹腔镜胆囊切除术病人的围术期护理［J］．全科护理，2010，8(3):607－608．

［6］赵洁．腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐原因分析及护理干预［J］．腹腔镜外科杂志，2007，12(5):412－414．

［7］Wang JJ，Ho ST，Liu YH，et a1．Dexamethasone decrease seqidural morphine－related nausea and vomiting［J］．Anesth-Analg，1999，89 1:117－120．

［8］胡海，所广军，黄安华，等．腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术68例报告［J］．腹腔镜外科杂志，2010，15(2): 135－137．

2010－11－22