祝光礼治疗阿司匹林引起胃肠道副反应经验

盛智超 陈启兰 浙江中医药大学 杭州 310053

祝光礼（指导） 浙江中医药大学附属广兴医院心内科

祝光礼教授是杭州市中医院心血管内科主任医师，省级名中医，博士生导师。从事临床工作40余年，对中西医结合治疗心血管内科疾病有着丰富的临床经验，善于运用中医理论辨证施治，用药独具特色。阿司匹林是抗血小板聚集的一线用药，祝教授对于服用阿司匹林后引起胃肠道症状的辨证施治经验丰富，现将其治疗经验及辨证思路总结如下。

1 阿司匹林引起胃肠道副反应的概述

阿司匹林预防心血管事件的疗效已经得到肯定，但在显著减少心血管事件的同时，也存在消化道损伤、过敏反应及出血风险等副作用。调查研究发现[1]阿司匹林有较高的胃肠反应发生率， 轻者仅有胃肠不适的症状， 重者可发生消化性溃疡， 甚至严重的消化道出血。阿司匹林对消化道的损伤机制包括：①对消化道黏膜具有直接刺激作用，可破坏胃黏膜磷脂层的疏水保护屏障；使白三烯等炎症介质在胃内局部释放增多，损伤胃黏膜屏障。②小剂量的阿司匹林可以阻断环加氧酶，抑制了胃黏膜的COX-1的活性，导致具有保护作用的前列腺素（PG）生成减少，削弱其对胃黏膜的屏障作用，引起胃炎、胃溃疡，甚至出血和穿孔。丁小乔等[2]报道口服阿司匹林剂量＜100mg，胃肠道反应发生率为1.1%，剂量为100～325 mg，胃肠道反应发生率为2.4%，剂量＞325mg，胃肠道反应发生率为2.5%。

2 阿司匹林胃肠道反应的病因病机

脾气升清，胃气和降，则气血之源生化不竭；脾胃内伤，则百病由生。体虚病劳、外感六淫、情志不调、饮食不节等同为损伤脾胃之病因。脾胃气机不利，水谷运化不行，气机滞则腹胀满；不通则痛，气逆则嗳气反酸；气下则矢气溏泄；脉络受损则有呕血、便血。《脾胃论》曰：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”故脾胃气机不利为根本病机。

在治疗上，祝教授十分推崇李东垣“内伤脾胃，百病由生”的观点，脾胃损伤，则气的生成不足，也是许多内伤病的形成原因。祝教授认为，脾胃为人体气机升降的枢纽，其气宜宣通而不宜郁滞，健脾当用运法，降胃当用通法，通运结合，兼而顾之，燮和中焦。

3 辨证施治

3.1 胃阴不足 症见胃脘部缠绵隐痛，饥饿时多发，口燥咽干，胃纳不佳，嘈杂似饥，大便干结，舌质干红少津，少苔或无苔或有裂纹，脉细。治则：养阴和胃。拟方：沙参麦冬汤和芍药甘草汤加减。方中沙参、麦冬滋阴益胃，芍药、甘草既能缓急止痛，又能酸甘化阴，佐以佛手、绿梅花等药理气，使诸药补而不滞，润而不腻，以顺脾胃通降之性。如气虚可加太子参，阴虚明显可用石斛，气阴两虚可予黄芪生脉饮加减，兼有肝郁，可一贯煎加减。

3.2 肝郁气滞 症见中脘胀痛，连及两胁，嗳气频作，餐后较多，多因情绪因素而发，多伴有胸闷不舒，口苦纳减，大便不畅，舌质红或偏暗，苔薄白，脉弦。治则：疏肝理气。拟方：逍遥散或柴胡疏肝散加减。方中柴胡、香附疏肝行气，肝为刚脏，宜和而不宜伐，故用白芍养血柔肝，陈皮、枳壳、甘草理气和中。兼有肢冷者，多为气滞于中焦，不达四肢，故加强理气之力，以四逆散合金铃子散加减。

3.3 湿阻脾胃 症见不欲饮食，脘腹胀满，大便时稀，时有头晕恶心，口有异味，舌淡苔厚腻，脉弦滑。治则：化湿和胃。拟方：平胃散加减或合用二陈汤。方中陈皮、厚朴、苍术健脾祛湿，理气和胃。如有外感寒邪，中伤脾胃，可予香苏散。兼有气虚者可适当加炒党参、炒白术共行益气健脾之功。

4 “证”与“病”合

上述证型在临床上往往兼夹出现，症状纷繁复杂。《景岳全书》曰：“胃脘痛症， 多有因食因寒因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关乎气。”无形之气，每假有形之物而停滞；有形之物，每挟无形之气而阻留，胶结不解。故多投玫瑰花、绿梅花、佩兰叶等芳香理气之品，既不温燥又可醒胃。兼有食滞，可酌加消导之品，如炒谷芽、鸡内金、焦山楂等；有瘀则以活血理气化瘀为法，可予丹参、生地等，有痰浊，可用半夏、泽泻等。

祝教授还认为可以辨“证”与辨“病”相结合，参考西医的症状及检查检验结果，把握主证，确定理法方药，根据症状变化，灵活调整方药，是谓“有是症，用是方；有是症，用是药”。如患者有嘈杂而寐差，是以“胃不和则卧不安”，可以加用半夏秫米汤以和胃安眠；若气血不足而有眠差，可予天王补心丹加减；若有泛恶可加用川连入脾胃二经，清中焦湿热，但考虑其性苦寒败胃，当与他药同制，去性取用，干呕可用苏梗炒川连，反酸可选用吴茱萸炒川连，若泛吐清水者需用干姜炒川连；若出现局部胃炎、糜烂，可选用无花果、槐米、赤白芍、白及等，炎症情况明显可予蒲公英、红藤等清热之品；如胸闷、胸痛，可用檀香、瓜蒌宽胸理气；如有头晕，血压升高，可投天麻钩藤饮加减。

在治疗脾胃不适过程中，应强调起居有常，调摄情志，饮食有节，建议患者戒烟酒，忌食生冷、辛辣厚腻之品。古人云：“三分治疗七分养。”生活方式的改善，不仅对患者胃肠道症状的改善有帮助，对心血管疾病的防治也具有积极的作用。

5 病案举例

曹某，男性，84岁，退休。2008年因心悸胸闷，在当地医院诊断为冠心病，按冠心病二级预防方案规范化治疗，患者既往有慢性胃炎病史，目前血压控制欠理想。初诊时患者自诉常感胃部隐痛、腹胀，口干，偶有胸闷，活动后气促明显，纳差乏力，大便略干，舌质红苔薄黄，脉细。祝教授认为患者目前的冠心病二级预防方案不变，其主诉主要为久病体虚，药物引起的胃肠道不适及全身症状，治以益气养阴佐平肝，黄芪生脉饮加减：黄芪20g，太子参15g，天冬、麦冬各12g，五味子9g，淮山药15g，茯苓12g，檀香3g，瓜蒌仁18g，丹参15g，天麻、石斛各12g，杭白芍、石决明各15g，白菊花12g，绿梅花6g。1周后复诊，患者口干、乏力好转，胃痛、腹胀有所减轻，舌质红苔薄，脉细。治以养阴平肝，理气和胃，天麻钩藤饮加减：天麻9g，杭白芍、枸杞子各15g、郁金、茯苓、石斛各12g， 石决明15g，檀香3g，太子参、炒冬术各15g，淮山药20g，丹参15g，炒谷芽12g，淮小麦30g，绿梅花6g，佩兰12g。

1周后患者诉偶有腹痛腹胀，较前明显缓解，纳便尚可，舌红苔薄，脉细。治拟前法加减：太子参、茯苓、炒冬术各12g，淮山药15g，天麻9g，杭白芍、枸杞子、钩藤各15g，佛手片6g，淮小麦30g，天冬、麦冬各12g，平地木、石决明各15g，佩兰12g，炒枳壳6g。此后据上述方法调理，患者胃部不适症状较前明显好转。

按：该患者西医诊断为冠心病，因服用大量药物引起胃部不适，要求减少药物的服用，这与冠心病的二级预防方案相悖。祝老师在不改变原治疗方案的基础上，灵活运用中医辨证论治方法调和脾胃。辨证为胃阴不足，治疗用甘柔清养、轻灵流动之法，切忌温燥升提。以养阴和胃理气为原则，方中用太子参益气养阴，因阴阳互根，胃之阴津有赖于脾气健运才得以生化，故选太子参而不用北沙参；石斛生津养胃，甘凉濡润；芍药、甘草酸甘化阴，缓急止痛；首诊考虑患者兼有头晕乏力、口干，故重用补气，佐以平肝；次诊患者以胃痛腹胀为主，加重和胃理气之力；三诊后患者诸证好转，守前法调理。

[1] 王宇玫.常用抗血小板药物临床应用中值得关注的问题［J］. 医学研究杂志 , 2010，39（2）: 115-119.

[2] 丁小乔, 苏胜军.口服阿司匹林致胃肠道反应［J］.华北国防医药, 2007, 19（1）: 69.