骨科手术并发静脉血栓栓塞的防治进展

吴国正 浙江省江山市人民医院 江山 324100

静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PE），是骨科手术常见的并发症，尤其多见于髋、膝关节置换术，后果严重，特别是肺栓塞病死率高。该病由于临床表现隐匿，往往易被骨科医生忽视。

1 骨科手术与VTE

手术是诱发VTE发生的一个重要因素。在骨科手术中，VTE发生率最高的是全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部骨折手术[1]，国外报道的发生率依次为45%～57%、40%～84%、36%～60%[2]，国内张强[3]报道在骨关节术后DVT发生率为48%～61%，吕厚山等[4]报道人工关节置换术后DVT的发生率达47.1%。近年来有关骨盆（髋臼）骨折、股骨骨折、胫骨骨折、脊柱骨折术后并发VTE的病例均见报道[5-9]；枪伤骨折、股骨颈骨折闭合螺钉内固定、小腿带蒂肌皮瓣移植术后出现VTE的病例亦见报道[10-12]。骨科手术的VTE高发生存在其独特的原因：下肢关节置换术和髋部手术后血液中尚存的组织碎片、胶原、脂肪易引发血液凝固；下肢手术操作中对血管的扭曲暴力以及碎骨片对血管壁的损伤都会增加内皮细胞损伤的概率；膝关节置换术中使用止血带、膝关节屈曲时间过长、术后制动、活动能力下降都会增加静脉淤滞[13]。有研究表明，人工膝关节置换术（TKA）中，在处理股骨侧髓腔和插入植入假体、关节脱位、松开止血带时D-dimer等血栓形成和纤溶指标显著升高，下肢静脉的血流量显著下降[14-16]。国外研究表明，VTE的发病率随年龄增长明显增加，性别之间没有明显差异，种族之间存在差异，亚洲人和西班牙人要比白种人的危险度低2.5～4倍[17]。

2 VTE危险因素评估

第六届ACCP会议上Geerts关于评估外科手术和创伤患者是否需要采取预防性措施的报告，受到重视并得到会议推荐在临床应用[18]。中华医学会骨科学分会于2007年10月在中华骨科杂志上发表了《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）》，该草案将VTE的危险因素分为继发性危险因素和原发性危险因素两类[19]，前者指手术、创伤、既往VTE病史、老年、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉功能不全等，其中骨科大手术是VTE的高危因素[20-21]；后者指抗凝血酶缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子V Leiden突变、因子Ⅶ缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白S缺乏症等[20-21]。骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE的危险性更大[22]。

3 VTE的早期诊断

骨科术后约50%～80%的DVT可无临床表现，但由于可并发致命性PE和远期下肢深静脉功能不全，其危害性极大，故早期发现和正确诊断十分重要[13]。

3.1 有症状和体征的DVT的临床特点 多见于术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床患者。起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans和Neuhof征阳性。后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀，即所谓深静脉血栓形成后综合征。血栓脱落游走可致PE。

3.2 辅助检查 静脉造影（venography）：是确定诊断的金标准，缺点是有创操作。彩色多普勒超声探查：敏感性、准确性均较高，其加压超声成像（compression ultrasonography）技术，可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，高度可疑者，建议5～7天后复查。对腓静脉和无症状的下肢静脉血栓，阳性率较低。螺旋CT静脉造影（computed tomo-venography，CTV）：可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。放射性核素血管扫描检查（radionuclide venography，RDV）：缺点是设备要求高，基层医院难以开展。阻抗体积描记测定：对无症状DVT敏感性差，阳性率低。血浆D二聚体测定：对DVT的诊断或鉴别诊断的价值不大，且对80岁以上的高龄患者特异性低。

4 VTE的预防

根据《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》[23]，目前临床上尚不能根据DVT的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例，不能根据个体危险因素对患者进行分层次的预防，因此现阶段应对所有下肢大手术患者进行积极预防。预防措施包括基本预防、机械预防和药物预防，具体参考《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》。

5 VTE的治疗

术后DVT的治疗都有发生并发症的危险，所以首先要明确治疗的目的是以避免发生PE为主，同时减少静脉血栓后综合征和肺动脉高压的发生。治疗前需清楚血栓的位置、患者年龄、一般情况、过去有无VTE史以及术后发生血栓的时间。

5.1 抗凝 肝素和华法令联合使用。开始时用肝素，起始剂量为静脉内80IU/kg，后18IU/kg/h持续静脉滴注[13]，控制APTT在对照值的1.5～2.5倍之间。LMWH至少同静脉内使同肝素同样有效，如依诺肝素1mg/kg皮下注射，1天2次[24]。华法令开始使用需与肝素/LMWH重叠，肝素/LMWH使用时间一般5～7天，或当华法令连续2天达到治疗作用时停止。对DVT的抗凝治疗应该持续3～6个月，对有原发高危因素者，不应少于6个月，反复发生DVT或持续存在高危因素者需终身抗凝[25]。

5.2 溶栓 尿激酶、链激酶溶栓可以快速溶解血栓，主要治疗较大的PE，由于出血的危险极大，骨科术后患者一般不主张应用。

5.3 腔静脉滤器 适应证包括抗凝后仍反复发生栓塞者、有抗凝禁忌症、已发生并发症、以及关节置换术后有高危因素的患者。最近有学者建议对于骨科术后早期（48小时）发现的DVT可以预防性放置腔静脉滤器[24]。此外，在放置腔静脉滤器的基础上进行的综合介入治疗的疗效也得到了肯定[26]，按照选择的先后包括经皮经导管溶栓术（PTF）、经皮经导管碎栓术、经皮经腔血管成形术（PTA）和经皮经腔支架放置术（PTSP）。

5.4 手术 仅在罕见的情况下需行静脉血栓切除术或肺栓塞切除术，包括溶栓失败或有溶栓禁忌以及静脉闭塞。术后恢复期发生的PE，静脉溶栓治疗为禁忌症[27]。

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