经骨折椎单节段复位固定治疗胸腰椎上终板骨折疗效观察

王兴武 陆建猛 欧阳甲 俞武良 韦勇力 方 明 宁波大学附属医院脊柱二科 宁波 315020

目前对胸腰椎上终板骨折是否需手术治疗，特别是仅有轻度压缩的患者，是否有必要手术治疗尚有争议。临床观察中，大部分患者可通过保守治疗治愈，但亦有部分患者腰痛长期无法缓解，致使通过保守治疗6～10个月后，再选择手术治疗。本组回顾性分析2007年6月—2009年6月我科采用后路经骨折椎单节段复位固定治疗胸腰椎上终板骨折14例，取得满意疗效，报道如下。

1 临床资料

本组14例，男9例，女5例；年龄24～56岁，平均42.5岁；受伤至手术时间5天～10个月，平均76.4天。致伤原因：高处坠落伤8例，车祸伤4例，重物砸伤2例。受伤节段：T125例，L17例，L22例。骨折按AO分类法：A1型9例，B1.1型3例，C1.1型2例。其中有4例A1型骨折经保守治疗6～10个月后，症状仍明显，再行手术治疗。术前常规行X线片、CT、MRI检查，椎体均有楔形变，终板骨折均位于上终板中后部，椎体前缘高度丢失20%～50%。本组14例均有以下特点：①仅上终板受到破坏，下终板完好；②双侧椎弓根完整；③椎体无全爆裂，椎体下部无骨折；④骨质密度基本正常。

2 治疗方法

气管插管吸入麻醉，俯卧位，骨折椎对准腰桥，垫高胸部与双髂前上棘，悬空腹部。床边侧位透视，进一步了解病椎的形态及明确进钉的角度。后正中入路，按常规进钉点于伤椎及与其损伤终板相邻的正常椎中置入单向椎弓根钉。进钉方向：冠状位外偏15°～20°（具体角度根据术前CT测量而定）；矢状位进钉时使正常椎与椎体平行，伤椎螺钉拧入向正常终板方向倾斜5°～10°。对于非陈旧性骨折，拧入螺钉后，先体位复位，后撑开复位。对陈旧性骨折，直接原位固定。然后锁定钉棒连接。并在关节突关节及横突间行植骨融合，植骨量15～20mL。本组病例均未打开椎管，常规放置引流管。术后常规预防性应用抗生素。术后48h内拔除引流管，12～14天拆线，急性骨折4～6周后佩戴支具下地行走直至术后满3个月，期间避免过度弯腰。陈旧性骨折术后3～7天可在腰部支具保护下行走。

3 结 果

手术时间60～90min，平均78.6min；术中出血量100～280mL，平均188.6mL。患者切口均Ⅰ期愈合，无严重并发症发生，均无脊髓神经功能损伤。14例均获随访，随访时间均大于12个月，平均21个月。术后2周摄X线片，骨折椎体高度恢复至正常的85%～95%，术后6～9个月影像学检查示所有患者均获骨性融合，未出现内固定松动、断裂现象，伤椎高度与术后相比无丢失。

4 讨 论

椎体上终板包括软骨终板和骨性终板。软骨终板是椎间盘的构成部分，它是椎间盘的主要营养交换界面，也是应力缓冲保护带。骨性终板是椎体被软骨终板覆盖的部分，亦称为软骨下骨，它是椎体的一部分，导致椎体骨折的力学紊乱往往同时影响到骨性和软骨终板[1]。椎体的终板在维持椎间盘的结构与功能的完整性和传导分散应力中起到很大作用，有研究显示终板骨折会导致明显的椎间盘退变[2]，也有研究表明，终板骨折是诱发椎间盘源性腰痛的因素之一[3]。赵东风等[4]研究认为，蠕变和椎体终板骨折均对脊柱节段性不稳定产生一定的影响，而后者会对脊柱不稳定产生更大的作用。我们认为，并非所有上终板骨折患者均需早期手术治疗，但对于椎体压缩达到20%～40%，累及上终板中后部，椎间盘中后部向椎体内凹陷，中柱稳定性受影响，特别是年经患者，可以考虑手术固定。本组有4例陈旧性骨折患者虽然椎体压缩程度较轻（20%～40%），但上终板中后部均可见塌陷，经保守治疗6～10个月后仍残留腰背疼痛，Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index）54%～66%，因而再选择行手术治疗，术后3个月时随访Oswestry功能障碍指数为18%～24%。另外，单纯上终板骨折，而无其他指征支持早期必须行手术的患者，也可在充分告之病情情况下，保守治疗3～6个月后，再决定是否手术。

至于单节段复位固定的可行性，生物力学研究发现，椎弓根是椎骨前后方重要而坚韧的骨性连接结构，椎体皮质骨的应力主要集中于椎弓根基底部[5]。Weinstein等[6]报道，椎弓根提供了至少60%的拔出力强度及80%的轴向刚度，而椎体松质骨仅提供15%～20%的拔出力强度。可见椎弓根对螺钉把持力的重要作用。此外，生物力学研究结果还表明，在重建脊柱爆裂性骨折即刻稳定性方面，单节段固定与传统的短节段固定相比，差异无统计学意义[7]。尹伟忠等[8]报道，单纯后路短节段椎弓根螺钉固定对胸腰椎骨折，能提供良好复位和高度维持。

我们认为，该术式具有可行性，与常规手术相比，更具有一定的优越性：①保留更多的脊椎运动功能单位；②手术中因椎弓根螺钉直接对骨折椎撬拨及推顶复位，更有利于纠正后凸畸形，减少了对正常椎间盘的牵拉；③内固定跨度短，与跨越伤椎固定方式相比，避免了悬挂效应，降低了四边形效应，从而减轻了内固定负荷，有效地降低了内固定的失败率。④该术式减少了显露节段，对椎旁肌的剥离及破坏少，手术创伤更小，出血及手术时间相应减少。但该术式使用有一定局限性，其必要条件是双侧椎弓根完整，椎体下部及下终板无骨折。考虑到骨折椎对螺钉把持力存在影响，因此在骨折椎未恢复稳定之前，需对患者活动进行限制。本组非陈旧性骨折患者术后均绝对卧床4～6周，术后3个月内支具保护，陈旧性骨折支具保护1月，均未出现螺钉松动，效果满意。

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[8] 尹伟忠, 倪斌, 胡晓亮, 等.单纯后路短节段内固定治疗青壮年胸腰段骨折的中长期疗效观察［J］.中国矫形外科杂志 ,2010,18（12）: 979-981.