B超引导下经阴道穿刺孕囊处理子宫瘢痕妊娠12例

周洪友 王小尚 徐朝霞 浙江省丽水市人民医院妇产科 丽水 323000

B超引导下经阴道穿刺孕囊处理子宫瘢痕妊娠12例

周洪友 王小尚 徐朝霞 浙江省丽水市人民医院妇产科 丽水 323000

子宫瘢痕妊娠 经阴道 甲氨蝶呤 孕囊内注射

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是较罕见的异位妊娠。由于胚囊种植于子宫下段疤痕部位，此处肌层薄，周围血供丰富，妊娠结局凶险，流产时常出现难以控制的大出血。随着剖宫产率的增加，此病有增加趋势。笔者对我院近3年收治的12例CSP患者的临床特点、诊断和治疗方法等方面进行分析，现报道如下。

1 临床资料

2007年1月—2009年12月我院收治CSP患者12例，年龄25～38岁，平均32.5岁。均为1次剖宫产史。剖宫产方式均为子宫下段横切口。剖宫产至发病时间4个月～6年，平均（3.3±1.2）年。患者均无心、肝、肺、肾等慢性疾病。12例停经时间44～92天，平均（55.2±11.1）天。停经后少量阴道流血10例，无阴道流2例。血β-HCG 11 240.20～60 161.14U/L，平均（30 231.21±1 249.23）U/L。

12例患者阴道B超检查均提示子宫瘢痕妊娠，孕囊位于子宫前壁下段剖宫产瘢痕处，有4例于子宫下段前壁见混合回声区，孕囊直径1.1～4cm。均符合以下诊断条件[1]：①子宫内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁；④妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。

2 治疗方法

12例患者入院后完善必要相关检查，均在手术室行阴道B超（采用生殖中心专用B超，有支架可固定穿刺针）引导下经阴道前穹隆穿刺孕囊并抽吸胚芽后注入MTX针50～80mg（1mg/kg）治疗。穿刺过程无并发症发生。

术后观察指标及随访：穿刺次日测血β-HCG，住院期间每3天检测血β-HCG。复查阴道B超了解孕囊直径变化及周围血供情况。出院后每周检测血β-HCG直至正常，定期复查B超，随访时间3～6个月。

3 治疗结果

12例治疗后，血β-HCG下降明显，次日检测血β-HCG即平均下降达70%。1例因孕囊包块直径＞4cm，血β-HCG下降缓慢于术后14天加行子宫动脉栓塞术。12例均在血β-HCG下降满意后出院，患者平均住院时间（9.2±1.1）天。血β-HCG恢复正常时间26～82天，平均42天。

4 讨 论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠为剖宫产远期并发症，发生率呈上升趋势。由于剖宫产时子宫内膜和肌层断裂损伤,瘢痕修复后,成为日后瘢痕妊娠的主要易感因素，若手术时子宫下段形成不良,则更易造成瘢痕愈合不良，再次妊娠时孕囊在瘢痕部位种植而形成瘢痕妊娠[2]。其特点是孕囊完全位于肌层内，被瘢痕纤维组织包绕，不与宫腔相通，可区别于宫内孕合并胎盘植入。由于剖宫产瘢痕引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此处着床后，常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连，植入甚至穿透宫壁。CSP如果处理不当，容易发生子宫破裂及致命性大出血。药物治疗首选甲氨喋呤（MTX），给药方式有全身和局部用药两种。手术治疗主要有局部病灶切除（宫腔镜下、腹腔镜下、经腹）、子宫切除等方法。Fylsta[3]认为，瘢痕部位妊娠的最佳治疗方案是局部病灶切除，其理由是手术不仅可以有效地终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷。

本组病例采用阴道B超引导下经阴道前穹隆穿刺孕囊并抽吸胚芽后注入MTX针保守治疗。该法处理CSP有下列优势：①B超定位准确，穿刺成功率高。专用B超有支架可固定穿刺针，在阴道前穹隆处定位成功后进针，此穿刺点离孕囊距离仅1.5～2.5cm，较腹部穿刺明显具有优势，基本上穿刺一次即成功。②效果显著，穿刺成功后即尽量吸出胚芽，及时注入MTX，因局部给药浓度高，达到非常好的杀胚作用，次日检测血β-HCG即平均下降达70%，此后检测血β-HCG均成下降趋势，无一例反弹，只1例因孕囊包块大，血β-HCG下降缓慢而加用子宫动脉栓塞术。③风险较小，并发症少。穿刺过程中注意避开膀胱及孕囊周围明显血管可减少并发症的发生，穿刺后注意有无腹腔内出血迹象，做到早发现、早诊断、早处理。本文无一例出现并发症。④费用低廉，有效减轻患者负担。与手术治疗相比，药物治疗需要较长疗程，并可能出现药物副反应。在保守治疗过程中有阴道出血增多甚至大出血的可能，需履行告知义务。

［1］Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar［J］.Fertil Steril,1997, 67（2）:398-400.

［2］Rotas MA，Haberman S,Levgur M,Cesarean scarectopic pregnancies etiology,diagnosis and management［J］.Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381

［3］Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean sear：a review［J］.Obstet Gynecol Survey，2002，57（8）：537-543.

2010-07-19