30例复发鼻咽癌陀螺旋转式60Co放射治疗系统放疗的疗效

卢耀振 黄显实 叶桢开 农先胜 陈 艳 蒋昭恒

随着影像诊断水平和放射治疗水平的不断提高，综合治疗的理念逐渐为人们所接受，鼻咽癌治疗的疗效有了很大的提高。据文献报道，该癌5年生存率已达74%［1］。但复发仍不可避免，NPC再程放疗后，局部组织受量的累积导致肿瘤难以给足放疗剂量，而肿瘤周围组织则因过度照射而导致不可逆的损伤，甚至危及生命。陀螺刀通过提高局部肿瘤靶区的剂量，降低周围组织的受量，实现了有效控制肿瘤、提高患者生存质量的目的。本文分析总结30例复发鼻咽癌患者的资料，对陀螺刀治疗的疗效进行探讨。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2007年7月至2009年7月就诊于我科的30例经病理检查证实为复发鼻咽癌患者的资料。所有患者KPS≥70分，其中男性24例，女性6例，中位年龄52岁(34～73岁)。中位复发时间24个月。所有病例均经病理活检证实为鼻咽癌，其中中低分化鳞癌28例，未分化癌2例。复发分期(2008分期)分别为rⅠ期3例，rⅡ期7例，rⅢ期10例，rⅣ期10例。其中14例为单纯鼻咽局部复发，3例单纯淋巴结复发，2例单纯海绵窦复发，2例单纯颈动脉鞘复发，3例单纯颅底复发，6例鼻咽合并其他部位复发。所有患者初次治疗病灶区放疗剂量为70～74Gy，颈部淋巴结引流区预防量为56～60Gy。设野多采用面颈联合野加下颈锁骨上切线野，视病灶情况加耳前野或者筛窦野、颅底野等。照射射线为X线和γ线，部分合并使用深部X线照射。

1.2 方法

1.2.1 固定 采用仰卧位，头取过伸位，头颈肩部热塑膜固定体位，双手自然放于体侧。

1.2.2 CT定位 CT扫描范围为头顶露空至锁骨头下2cm，扫描层厚间距为5mm，病灶区域为3mm，增强扫描。

1.2.3 图像传输和计划设计 CT扫描图像通过光碟拷贝传输到治疗计划系统(TPS)上，然后制定治疗计划和评估计划。

1.2.4 靶区和危及器官勾画 参照头颈部增强磁共振、间接鼻咽镜所见等结果勾画靶区。根据ICRU50号和62号报告勾画靶区。GTV包括所有的临床体检及影像学检查所见的肿瘤范围。危及器官限量:按每年15%～20%修复计算正常组织的最大耐受剂量。

1.2.5 放疗剂量 采用上海海吉亚集团伽玛星公司生产的陀螺旋转式60Co放射治疗系统治疗。放疗剂量:2.5Gy/次，16～20次，每周照射5次，肿瘤边缘的生物效应相当于每次照射2Gy时44～55Gy的生物学效应。

1.2.6 治疗计划的验证与实施 每例患者的照射野及治疗计划均在治疗前进行质量评估和质量验证。经验证确认符合要求后才按治疗计划实施治疗。放疗过程中定期验证。

1.3 化疗

二程放疗时所有患者均未行化疗，放疗结束后3周，30例中有24例联合辅助化疗。若首程治疗未行化疗，则化疗方案为DDP+5-Fu;若首程已经行PF方案化疗，则以DDP+5Fu方案化疗，化疗4周期。

1.4 疗效评价

近期疗效 按照美国放射治疗肿瘤协作组(RTOG)的评价标准评价急性反应。局部控制率评定采用WHO实体瘤近期疗效的标准。

1.5 随访与统计分析

随访时间自放疗结束之日开始，截至2010年7月20日。所有患者治疗结束后第1年每3个月复查1次，第2年开始每半年复查1次。复查内容包括体格检查、直接鼻咽镜、胸部X线及腹部B超、鼻咽及上颈CT检查等，以了解局部控制情况，若上述检查考虑远处转移者加做全身骨ECT检查，有1例患者行PET/CT检查。数据使用SPSS13.0软件进行统计分析。

2 结果

2.1 随访

全组患者随访0～24个月，中位随访14个月。随访率为96.7%，1例患者因户口迁移未能随访。

2.2 急性毒副反应

本组无一病例出现放疗中断和延长。Ⅰ～Ⅱ度急性黏膜反应29例，仅1例为Ⅲ度黏膜反应。全组病例无2级以上皮肤反应。出现1、2、3级口腔干燥加重者分别有15、9、6例。陀螺刀治疗前因既往放疗所留后遗症有口干、听力下降、部分患者既往使用60Co及深部X线放疗导致颈部皮肤纤维化、皮肤毛细血管扩张等。其中，7例患者较治疗前听力下降加重。

2.3 放疗疗效

肿瘤平均体积为50.31cm3(4.00～208.10cm3)。肿瘤控制情况:CR 56.7%(17/30)，PR 30.0%(9/30)，NC 10.0%(3/30)，PD 3.3%(1/30)。截止随访结束日，本组患者30例中死亡5例，其中鼻咽大出血4例，全身衰竭导致死亡1例。1年总生存率87%，1年局部无进展生存率67%。

3 讨论

鼻咽癌治疗首选放疗，以往放疗多采用以双侧对穿野为主的常规二维照射技术，近年由于放射治疗技术的提高及影像诊断的日益精准，鼻咽癌的疗效有了明显提高［2］，但是经首程足量根治性治疗后鼻咽和颈部仍有20% ～37%出现复发，且以放疗后1～3年复发为多见［1］。鼻咽部、咽旁间隙、颅底及上颈部淋巴引流区是常见的复发部位，而脑干、眼眶等部位复发相对少见。鼻咽腔内复发多位于已经给予足量放疗量的照射野内，其原因可能是肿瘤放射不敏感所致;颅底骨复发可能是由于蝶窦、斜坡和岩尖等区剂量下降较明显所致;而颈动脉鞘区复发可能与首程放疗设耳前野加鼻前野及全颈切线野，导致接野处剂量不够及深部剂量不足有关。

目前放射治疗仍然作为复发鼻咽癌主要的治疗手段，影响局部控制率的关键要素是肿瘤照射剂量。鼻咽部结构往往由于局部放疗而发生纤维化，因血供差而导致乏氧，再程放疗的疗效也相应变差;而且鼻咽周围危及器官较多，若采用常规方法难以提高照射剂量。当两程放射剂量累积超过100Gy时，使用常规放疗技术可发生严重的晚期后遗症，极大影响患者的生存质量。颈动脉鞘区复发照射后往往导致血管损伤出血，颅底、颅内复发者则易导致颞叶的放射性脑病。再程放疗后总生存率也明显下降。

陀螺刀，又称旋转式60Co立体定位放射治疗系统，其同时具有集伽玛刀和直线加速器等放疗设备的优点，采用了航天陀螺仪的原理，它的放射源位于垂直方向两个同步旋转的陀螺结构上，可以有效地实现动静结合的“三次聚焦”，焦皮比得到了有效的提高，尽可能地达到焦点剂量最大化，又能尽量减低正常组织接受剂量，这既保证了肿瘤区得到足量照射，又减少正常组织的损伤。由于肿瘤组织的外形是不规则的，为了达到精确放疗的目的，根据射线产生原理和设备构造的差异，陀螺刀采用了与直线加速器不同的“三维弹与填充适形调强”方式，形成独具特色的治疗方法，并在临床治疗中广泛使用，其操作更简便，剂量更优越，从而彻底杀灭肿瘤组织，而正常组织受到极少辐射。由于此优势，本组患者均能较好地耐受全程放疗，大多数仅出现Ⅰ、Ⅱ度急性黏膜反应。放疗结束后有4例因鼻咽大出血死亡，究其原因可能是局部鼻咽黏膜出现不可逆的放射性坏死并发感染所致。

陀螺刀放疗能有效地控制肿瘤，本组1年总生存率达87%，1年局部无进展生存率67%，与相关研究［3］的结果相近。本研究中由于观察时间相对较短，中位随访时间仅为14个月，因此未能观察远期的生存率。

综上，陀螺刀作为复发鼻咽癌治疗的一个新策略，近期疗效好，正常皮肤黏膜组织副反应小。但是，经陀螺刀治疗复发鼻咽癌患者，远期反应与复发病灶部位有关。鼻咽出血导致死亡是其主要的并发症，加强对该并发症的预防可以明显提高生存率［4］。因此，如何优化治疗计划以及综合治疗手段，以提高远期疗效，在陀螺刀治疗过程中值得进一步探讨。

［1］ 易俊林，高 黎，黄晓东，等.鼻咽癌放射治疗的失败模式［J］.中华放射肿瘤学杂志，2004，13(3)∶145-148.

［2］ Li JC，Hu CS，Jiang GL，et al.Dose escalation of three-dimensional conformal radiotherapy for locally recurrent nasopharyngeal carcinoma:a prospective randomized study［J］.Clin Oncol，2006，18(4)∶293-299.

［3］ 韩 非，卢泰祥，赵 充，等.放疗后局部复发鼻咽癌调强放疗的预后分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2006，15(4)∶244-248.

［4］ Wong GK，Chan KK，Yu SC，et al.Treatment of profuse epistaxis in patients irradiated for nasopharyngeal carcinoma［J］.ANZ J Surg，2007，77(4)∶270-274.