转移性肝癌的血供对肝动脉化疗栓塞术疗效评价

沈 飞 茅力平 孙雅君

肝脏血运丰富，有体循环和门静脉双重血供，进入体循环或门静脉系统的癌细胞都有可能在肝内形成转移病灶，因此转移性肝癌的发病率较高［1］。如何提高治疗转移性肝癌的有效率是当前肿瘤研究中亟待解决的问题。本文回顾分析我科自2001年1月至2010年6月应用经肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)治疗34例转移性肝癌的疗效，探讨转移性肝癌的血供对TACE术疗效的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年1月至2010年6月我院收治转移性肝癌34例，男24例，女10例，年龄32～74岁，平均62.6岁。原发癌为胃癌13例，结、直肠癌13例，胰腺癌7例，乳腺癌1例。全部病例均经手术或病理活检证实。转移性肝癌均由B超、CT、MRI检查中至少2种影像学检查诊断。单发肝转移灶3例，2个转移灶7例，3个以上24例;TACE治疗前原发病灶已得到控制，均为无手术指征或自愿放弃手术者，肝功能Child-Pugh均为A或B级，Karnofsky评分大于60分，血常规、肝肾功能、出凝血时间和心电图等均正常，无介入治疗禁忌证。富血供组12例，乏血供组22例。两组转移癌大小数目等均无差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

TACE采用Seldinger法经皮右股动脉穿刺插管至腹腔动脉造影，了解肝动脉、胃十二指肠动脉及胃左动脉供血情况，再超选择插管至肝固有动脉或肿瘤供血动脉造影，明确肿瘤性质、大小、位置、数目和染色程度等。然后超选择肿瘤供血动脉缓慢灌注化疗药物和栓塞剂。化疗药物选择静脉化疗有效的方案，常用化疗药物:氟脲嘧啶类(去氧氟脲苷、5-Fu)、铂类(顺铂、奥沙利铂)、阿霉素类(表阿霉素、吡柔比星、丝裂霉素等)，通常选择以5-Fu为基础的二联或三联用药，用药剂量为全身化疗的1/3～1/2，栓塞剂为超液态碘油与化疗药物注射剂混悬液，碘油5～20ml，平均9.2ml。根据患者身体状况及疗效以决定下次TACE，每患者最少1次，最多5次，全组共行105次TACE，平均3.1次。每隔4周行CT检查，以便测量病灶和评价疗效。

1.3 评价标准及随访

评价实体肿瘤疗效参照WHO推荐的统一标准评价疗效和毒副反应。疗效评为完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，稳定(NC)和进展(PD)，有效率(RR)=CR+PR。转移后生存期指发现肝转移后治疗开始至死亡的时间或随访截止时间，截止时间为2011年6月30日，通过门诊或电话等进行随访。

1.4 统计学方法

计数资料采用χ2检验，两组均数比较行t检验，Kaplan-Meier方法计算转移后生存期。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 转移性肝癌的血供情况

肝转移瘤的DSA表现主要分为富血供型和乏血供型［2］。富血供型:肿瘤血供比正常肝脏丰富，供血动脉增粗，肿瘤染色清晰且密度均匀，本组12例，占35.3%;乏血供型:肿瘤血供乏于肝脏，供血动脉纤细，可见受压移位现象，不易显示肿瘤血管及染色，实质期表现为单发或多发充盈缺损区，本组22例，占64.7%。两组行χ2检验，差异有统计学意义(P＜0.01)，提示转移性肝癌的血供以乏血供型为主。两组转移性肝癌的大小和数目比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组转移性肝癌的大小和数目情况［n(%)］

2.2 近期临床疗效

34例转移性肝癌中有效率为44.1%(15/34)，其中富血供组有效率66.7%(8/12)，乏血供组有效率31.8%(7/22)，两组临床疗效差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 转移性肝癌TACE术后近期疗效评价［n(%)］

2.3 转移后生存分析

全部病例6、12月转移后生存率分别为88.2%、50.0%，转移后中位生存期15.6月，其中富血供组6、12月转移后生存率分别为100%、75.0%，转移后中位生存期21.6月;乏血供组6、12月转移后生存率分别为81.8%、40.9%，转移后中位生存期13.5月，两组转移后中位生存期差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。两组生存曲线见图1。

表3 两组转移性肝癌转移后生存期情况［n(%)］

图1 两组生存曲线

2.4 毒副反应

治疗后出现肝区轻微疼痛和恶心、呕吐，部分患者出现术后短暂低热等，但经对症处理后一周均能缓解，未出现治疗相关性死亡，亦未出现严重肝肾功能损害和骨髓抑制，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

外科手术切除为根治性治疗转移性肝癌的首选疗法，但由于肝脏转移的部位、病灶数目的不同，临床上能手术切除者并不多，仅20% ～25%的患者适合外科手术疗法，而手术切除后仍有40%～70%的患者将有肝内肿瘤再次复发［3］。有报道转移性肝癌患者不做治疗的中位生存期为6个月，应用全身静脉化疗的中位生存期为9个月［4］。目前对转移性肝癌的血供来源说法不一，但多数学者［5］倾向于以肝动脉供血为主，而病灶边缘组织部分血供可能来自门静脉。经肝动脉化疗栓塞术(TACE)是重要的治疗手段。通过动脉内插管到肝转移灶，局部进行灌注或栓塞。经肝动脉灌注同位素标记的FUDR，在肝脏转移灶的药物浓度是门静脉灌注的15倍，全身静脉化疗的400倍，某些化疗药物首次经过肝脏几乎完全被摄取，保持肿瘤局部较高的药物浓度和延长药物与肿瘤的接触时间，而外周血药浓度并不明显增加。栓塞阻断转移灶血供，导致了肿瘤凋亡;同时灌注药物经过肺循环，可再次冲击转移灶，起到二次杀灭肿瘤的作用。灌注化疗既重视局部病灶，又兼顾全身用药，真正达到了高效、低毒的目的，这是经肝动脉进行介入治疗的解剖基础［6］。本组34例转移性肝癌经TACE后的有效率为44.1%(15/34)，患者治疗后6、12月生存率分别为88.2%、50.0%，这和其他报道相仿［7］。同时全身毒副反应轻，患者均能耐受。

转移性肝癌的血供是影响介入疗效的最主要因素［8］。肿瘤血供越丰富，碘油沉积越好，阻断肿瘤血管越完全、时间越长，导致肿瘤缺氧、凋亡、坏死越多，其疗效越好，可提高生存率。本文中富血供和乏血供组转移后中位生存期分别为21.6月和13.5月，其差异有统计学意义(P＜0.05)。因此在仔细分析肿瘤的染色程度及其供血类型，对判断患者预后有帮助［9］。

由此可见，TACE是治疗转移性肝癌的一种安全、有效治疗方法，正确地运用介入治疗技术，合理地使用化疗药物，可以有效地改善治疗效果，提高生存率。

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