冷基循环微波消融治疗晚期周围型肺癌的疗效观察

李发强 冯立冬 李本全 张 胜 王道军 刘阿海 詹香草 靳桂红 王艳霞

为探讨冷基循环微波消融技术对于周围型肺癌治疗的可行性和临床疗效，2005年6月至2010年11月，我科选择36例经病理学确诊为晚期不能手术的周围型肺癌患者，根据患者病情，先给予常规化、放疗控制病情后，再采用冷基循环微波消融技术，对残留肿瘤病灶进行减瘤、减症治疗，以期最大程度地降低肿瘤负荷，缓解病情，延长患者的生存期、提高生活质量。现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

临床分期均为Ⅳ期的周围型肺癌36例，男19例，女17例，年龄46～78岁。所有病例均经过CT引导经皮肺穿刺活检病理确诊，其中鳞癌4例，腺癌32例;病变左肺15例，右肺21例;瘤体直径 2.5～8.0cm，平均5.8cm;瘤体数目总计42个;伴有纵隔淋巴结转移9例，脑转移4例，多发骨骼转移3例，肝转移2例，肾上腺转移1例;合并胸腔积液6例，心包积液5例;接受过化疗4～6周期20例，2～3周期12例;接受过胸部普通放疗14例，头颅普通放疗4例。

1.2 治疗方法

1.2.1 病例和手术选择 所有患者经病理确诊后，依据肿瘤侵犯的部位和范围，先行全身化疗和局部放疗;伴有胸水和心包积液者，先行引流和腔内注药治疗以控制腔内积液，并结合全身化疗，疗程结束1个月全面检查，评价疗效;对残余的肿瘤病灶，依据影像学资料，了解残余肿瘤病灶的部位、大小、与周边器官毗邻关系(特别是与重要脏器的解剖毗邻关系)等情况，分析判断实行微波消融治疗的可行性，适合消融手术且不会造成重要脏器损伤者，选择消融手术;患有慢性阻塞性肺部疾病、肺气肿、肺心病、肺大泡和心肺功能较差的患者，均列为手术禁忌。

1.2.2 术前准备 术前了解患者的体质状况，可以耐受手术且能采取合适的手术体位配合手术者，选择手术;查血常规、肝、肾功能、心电图、出凝血等4项，无显著异常可以耐受手术者，选择手术;认真向患者和家属讲解，争取其理解和配合，消除其紧张、恐惧心理和情绪;必要时术前给予一定的心理安慰治疗或药物治疗，以保证手术正常进行。

术前参照CT、B超或X线放疗模拟定位机透视等影像学资料制定进针部位、路径、方向和深度等;治疗靶点分布;治疗的功率、时间、温度参数设定等治疗计划方案，并在计算机上模拟演练，设计合理的三维热场空间分布，以达到治疗范围对病灶最佳覆盖，即不伤及重要脏器又可最大程度地灭活肿瘤病灶的目的。

伴有高血压病、冠心病者应在病情控制后实施手术，术前可以给予适量的镇静剂增加麻醉效果以利配合手术。合并肺部感染的患者，术前给予镇痛、止咳、止血、抗生素等药物治疗，以控制疼痛、剧烈咳嗽、咯血、咳痰和感染发热等症状，在感染充分控制后3d实施手术。合并大量胸腔积液或心包积液者，先行积液引流和腔内注药治疗，待腔内积液控制后择期行微波消融治疗手术。有脑转移者先选择头颅放疗以控制转移病灶。

1.2.3 手术方法 手术治疗仪器选用MTC-3型冷基循环多功能微波治疗机，微波频率2450MHz，最大输出功率100w;螺旋CT、彩色B超。手术麻醉:一般采用局部麻醉，复杂情况下，手术前请麻醉科会诊协助组织实施手术麻醉方案。手术前0.5～1h肌肉注射吗啡10mg或芬太尼 0.1mg，口服磷酸可待因片10mg，以防止疼痛和剧烈咳嗽影响手术。根据CT、X线放疗模拟定位机或B超检查确定进针部位、方向、消融靶点和针道分布等，局部以0.25%布比卡因5～10ml或利多卡因100mg局部麻醉;局部麻醉成功后以破皮针或手术刀刺破真皮到皮下组织，以利微波针顺利穿刺到治疗部位。根据CT检查确定肿瘤部位，肿瘤位于心影后、纵隔旁或者比邻重要脏器者选择CT引导和监测;如果肿瘤部位离纵隔、心脏或者其他重要脏器较远者可以选择放疗模拟定位机引导穿刺和监测;肿瘤转移到肝脏和肾上腺者可以选择B超引导监测。术中在CT、X线放疗模拟定位机透视B超或者监控下观察，以16G微波针按引导方向和深度穿刺，确认微波针治疗发射点已经植入肿瘤治疗计划靶位后接通治疗仪器和冷基循环系统，根据肿瘤大小形状设置治疗功率45～85w，时间3～15min、治疗中心温度50～100℃，根据病灶毁损情况以及周边器官的情况，随时调整治疗时间和功率，变换治疗靶点，肿瘤直径≥3～5cm者选择多点治疗，按照计划设计三维热场空间分布，达到治疗范围对病灶最佳地覆盖，即不伤及重要脏器又可以最大程度地灭活肿瘤病灶。术后即可作CT扫描判断肿瘤病灶变化，观察病灶是否充分灭活、局部是否需要补充治疗，观察有无血、气胸发生或者重要脏器损伤等;术后缓慢拔出治疗针，烧灼针道，以达到止血和防止肿瘤沿针道播散的目的;穿刺点局部无菌包扎;嘱卧床休息3d，给予抗炎、止血、止咳和镇痛等治疗，并严密监护，观察有无手术并发症或者其他并发症发生。

1.3 疗效判断

观察患者手术3d后症状缓解情况;术后24h或者1、3、6个月作CT增强扫描观察肿瘤大小、血供及肿瘤组织坏死情况，判断近期疗效;近期疗效根据WHO肿瘤近期疗效标准判定，将疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无变化(NC)、进展(PD);总缓解率=CR+PR;临床获益率=CR+PR+NC或肿瘤坏死+症状缓解。

2 结果

2.1 疗效

手术完成36例，消融肿瘤病灶42个，完成率100%。术后3d咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等症状缓解率33例，缓解率91.67%;术后3～6个月行增强CT复查，42个肿瘤病灶，完全坏死、吸收 36个(85.71%)，大部分坏死、吸收(≥90%)4个(9.52%)，坏死、吸收50%～70%病灶2个(4.76%);测量瘤体直径为0～3cm，比治疗前缩小2.5～5cm，平均缩小4cm。近期疗效评价:CR 31例(86.11%)，PR 4例(11.11%)，NC 1例(2.78%)，PD 0例;总缓解率97.22%(35例);临床获益率100%(36例);总生存期10～46个月，中位生存期28个月。

2.2 并发症

36例手术患者中，术中轻度局部发热、胀痛4例;自觉轻度心慌、胸闷、干咳3例;术中心电监测显示窦性心动过4例，偶发房性早搏3例，ST段改变2例，室性早搏1例;血压升高2例;少量气胸2例;咳血痰1例;穿刺部位皮肤轻度灼伤1例。术后发生低热6例;少量胸腔积液3例;合并肺部感染2例;心功能不全1例。未见胸腔内出血发生。以上所述的术中、术后并发症，经过对症治疗均获得控制和缓解，未见后遗症发生。

3 讨论

据近年来文献统计报告［1］，早期发现并可以完全性手术切除治疗的肺癌仅占所有肺癌患者的10%～20%，而80% ～90%的肺癌患者就诊时病情已处于晚期，失去了手术治疗的机会，只能给予姑息性放、化治疗，以缓解症状、减轻痛苦和延长生存期。姑息性放疗和化疗虽然有一定疗效，但是受到诸多因素的影响，如患者心肺肝肾等重要脏器功能状况、年龄、体力状况评分对放化疗毒副反应的耐受性;患者及其家属对疾病认识情况以及依从性;肿瘤本身的病理类型及其分级、固有的生物学行为、肿瘤细胞先天遗传或以后的获得性对于放疗、化疗、分子靶向治疗的敏感性、耐受性、抗拒性等等因素，使得临床疗效受限，或者无法治疗，仅能给予对症支持或者等待观察治疗，远期生存率1年为30% ～45%，2年为10% ～15%，5年低于5% ～10%，多数患者因为肿瘤控制不佳，生活质量大多不令人满意。

早在上世纪90年代，董宝玮等应用微波消融技术治疗小肝癌(或直径小于3～5cm的单发病灶)，取得了较好的临床效果，其远期疗效可以与手术媲美［2］，因而受到患者和肿瘤临床医生的青睐。近5年来，冷基循环微波消融技术的应用使微波消融技术的局部损伤得以有效控制，治疗范围得到有效扩大，为临床医生尽可能有效地灭活肿瘤提供了有力的技术支持。据文献报告冷基循环微波消融技术和射频消融技术在周围型肺癌癌治疗方面已经取得了较好的临床效果［3，4，5］。

动物模型实验证明［3］，采用频率为2450 MHz的MTC-3型冷基循环多功能微波治疗机，输出功率设定35～80w，治疗时间5～10min;可以一次性灭活直径3～5cm的肿瘤，治疗后镜下可见局部大量肿瘤细胞变性、坏死、液化伴有大量炎性细胞和免疫细胞聚集。王强等报告［4］，采用经皮肺穿刺微波消融(PMCT)治疗52例肺部肿瘤82个病灶，随访10个月，结果肿瘤直径≥3cm的病灶，26%局部残留，22%局部复发，1年局部控制率67%，首次复发时间为16.2个月，1年生存率为65%、2年为55%、3年为45%。王强、何文等报告［4，5］，采用 CT 引导下经皮肺穿刺微波消融(PMCT)术治疗20例肺部肿瘤患者(8例原发性、12例转移性)共28个病灶，频率为2450 MHz，输出功率设定65w，辐射时间60s，随访3～24个月，结果16例生存，3例病灶消失，13例病灶缩小50%以上，无严重并发症发生。

本组消融手术完成率100%。术后缓解率91.67%;术后3～6个月，42个肿瘤病灶中完全坏死、吸收36个(85.71%)，大部分坏死、吸收(≥90%)4个(9.52%)，坏死、吸收50% ～70%病灶2个(4.76%);瘤体直径为0～3cm，比术前缩小2.5～5cm，平均缩小4cm。总缓解率97.22%;临床获益率100%;生存期10～46个月，中位生存期28个月，临床疗效明显，达到了减瘤、减症治疗目的，远期生存和临床获益率满意;疗效略好于文献报道，可能与病例适应证选择较严格有关，其次也可能和以下因素有关:①微波消融治疗后抗拒化、放治疗的瘤细胞以及可能复发的肿瘤干细胞遭到进一步消灭有关;②消融瘤体后坏死肿瘤细胞刺激机体免疫系统，体细胞免疫增强。消融手术中和手术后的并发症比较轻微，无后遗症发生，患者尚可以耐受治疗，但是由于本组病例较少，尚无严格的对照分析，故需进一步丰富临床资料，积累经验，观察总结，以期将此技术更好地应用于晚期肺癌的临床治疗。

［1］ 寥美琳.肺癌治疗新选择［J］.英国医学杂志中文版，2006，9(增刊)∶62-70.

［2］ 贾昌俊，薛今琦，戴朝六，等.肝脏肿瘤原位组织消融治疗进展［J］.中国实用外科杂志，2008，28(8)∶669-671.

［3］ 耿怀成，陈龙邦，王靖华，等.经皮穿刺微波凝固活体肺的研究［J］.医学研究生学报，2006，(5)∶621-623.

［4］ 王 强，刘瑞宝.肺癌微波消融治疗进展［J］.中国肺癌杂志，2010，13(1)∶78-81.

［5］ 何 文.微波介入治疗肝癌、肺癌［J］.见冀振华，赵平主编.肿瘤临床综合治疗新概念［M］.北京:清华大学出版社，2006∶48-64.