肿瘤临床循证决策的思考

韦 波

恶性肿瘤是一种全身性疾病，可累及多个器官和系统，具有发病隐匿、进展快、死亡率和复发率高、治疗费用大等特点，其临床治疗方法多种多样，各种新疗法、新药物不断涌现，但目前尚未有一种特别有效的方法能完全治愈肿瘤，面对众多的治疗手段，如何找到最优化的综合治疗方案、如何制订最佳诊疗策略是肿瘤临床亟待解决的问题。循证医学(evidencebased medicine，EBM)是基于目前最好的研究证据，兼顾经济效益和患者的价值取向进行医学实践的科学［1］。循证医学作为指导临床决策重要方法学，正推动医学从经验医学模式向循证医学模式转变，肿瘤临床如何实践循证决策，为患者制订个体化的综合治疗方案，提高肿瘤治疗的有效性，值得思考。

1 肿瘤临床循证决策的必要性

1.1 循证决策是肿瘤临床发展的趋势

恶性肿瘤已成为全球性的公共卫生问题，是我国城市居民的首位死因和农村居民的第二位死因，其发病率呈持续上升的趋势［2］。在过去的几十年，我国肿瘤的基础和临床研究都取得了卓越的成绩，尤其是在早期诊断和综合治疗等方面取得了重大的进步，显著改善了肿瘤病人的预后。但近十余年来，尽管治疗手段日益丰富，但术后5年生存率尤其是大量中晚期病人的总体生存率并未得到显著提高，而是进入一个“平台期”。因此，进一步提高肿瘤治疗的有效性，提高总生存率及生存质量，降低复发率和死亡率是肿瘤临床面临的重大课题。恶性肿瘤作为一种全身性疾病，多学科综合治疗以提高疗效已成为共识，但要制定方法科学、费用合理的综合治疗方案，不仅需要高强度的证据指导诊疗策略，还要结合医疗机构的能力、医疗保障水平及患者的具体情况，而实现这一目标的途径就是循证决策。

1.2 肿瘤临床循证决策的可行性

实现临床循证决策的前提是获得最佳证据，临床医生可从国内外各专科治疗《指南》或《共识》中获取，或通过Cochrane图书馆的系统评价库高质量和最新的系统评价(systematic review，SR)得到。在缺乏相应《指南》和系统评价的情况下，可通过相关的网站、检索系统和数据库等查找设计完善、实施可靠、统计分析方法合理的临床随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)研究进行 Meta分析(Meta-Analysis)得出可靠结论［3］。随着循证医学理论和方法的普及，以及计算机、网络通讯技术，尤其是因特网技术的迅速发展，为临床循证医学实践提供了理论指导和技术支撑，使循证决策在临床推广应用成为可能。

2 肿瘤临床循证决策应用的现状

2.1 循证决策已成为共识

1999年，我国正式成为国际Cochrane协作网的第15个中心，从此循证医学在我国迅速发展，肿瘤临床的循证实践意识逐步增强，临床上越来越重视通过循证证据指导临床诊疗策略，相关循证医学的文献报道日益增多，2005年至2010年，每年均有200篇以上循证医学相关论文发表，用Google检索“循证医学”+“癌”或“肿瘤”可得到超过10万条的标题，相应的英文检索结果则超过百万条。循证实践在肿瘤临床正逐步推广。2009年，由中国抗癌协会肝癌专业委员会(CSLC)、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同制定的《原发性肝癌规范化诊治专家共识》(以下简称《共识》)就是我国一部具有坚实循证医学基础的临床指南，也是我国率先形成的肝癌内科、外科、介入、放疗、中医科和医学影像学等多学科诊疗模式。《共识》的制定也为其他恶性肿瘤多学科规范化综合治疗的临床循证实践提供了可借鉴的经验。

2.2 肿瘤临床循证决策存在的问题

2.2.1 获取证据困难 循证医学的过程是系统评价的过程，包括收集研究数据并进行科学的定量分析。因此，获得科学、可靠证据是实施循证决策的关键。目前，可用于检索的相关网站和数据库达10个以上，且多为英文数据库，对临床医生来说，最大困难是如何在一定的时间内、在检索模式多样、检索平台各不相同的庞大的中、外文信息资源中检索到相关的文献，并进行系统评价［4］。一是繁重的临床工作使医务人员根本没有时间检索文献;二是多数临床医生尚不能完全掌握快速检索文献的技巧和快速浏览外文数据库的习惯，而国内文献真正达到RCT论文还不多，这些因素的存在必然会影响循证临床决策。

2.2.2 体制、机制问题 ①多学科联合的体制、机制。西方发达国家通常通过建立癌症诊治中心，即多科室协作团队诊疗模式进行疾病的规范化综合诊疗。我国多学科联合诊疗机制尚未形成或健全，但多学科规范综合治疗已逐步成为共识，建立和完善多学科合作的体制、机制有利于循证决策。这不仅要求专科临床医生具备循证实践技能，医疗行业、医院及各专科之间还要建立有效的沟通与协作运行的体制、机制，为多学科综合诊疗策略提供制度保障。手术、介入、放疗、化疗、生物、基因及中医中药等仍是目前治疗恶性肿瘤主要方法，各学科对不同的肿瘤治疗各有优势，但各专科学科联合机制尚未完全形成，亟待探索解决。②循证实践的体制、机制。循证实践的实施，不仅需要临床医生具备循证决策意识和技能，医疗行业、医院管理形成相应体制、机制将有利于促进临床的循证实践。

3 解决肿瘤临床循证决策问题途径的思考

3.1 进行临床随机对照试验研究

循证医学前提是要有科学可靠的证据指导临床实践，可靠的证据来源于严格、科学的临床随机对照试验研究。随着循证医学的发展，循证实践在临床逐步推广，但从国内刊登的循证医学论文来看，目前我国循证实践多停留在循证医学教育和一些系统评价方法的层面，缺乏循证临床应用研究及有价值临床随机对照试验研究。由于国外《指南》不适合我国临床，我国学者也在借鉴国外经验基础上，结合国内肿瘤诊疗特点，制定了一些“规范”和“共识”，但制定的依据主要依靠专家的经验和临床回顾性研究，多缺乏循证医学依据，临床实用性不强。因此，有必要针对我国恶性肿瘤治疗的共性和难点问题进行多中心、大样本的临床随机对照试验研究，鼓励多学科联合及跨学科合作研究，为制定符合我国特点的诊疗指南提供最佳的、可靠的临床研究证据。

3.2 制定符合我国特点的诊疗指南

国外不同的研究机构或团体制定了不同的“指南”或“共识”，但这些规范并不完全适合我国情况，一方面是其所针对的人群与我国病人的发病背景、病理特征、经济状况和伦理等方面都存在显著的差异;二是我国的经济社会发展水平与发达国家还存在差距，技术、管理体制机制、患者的价值观及所能承受的费用均不适应，难以在我国临床应用。我国临床医生特别是基层医生难以在短时间内从浩如烟海的医学文献中准确获取最佳证据，成为阻碍循证实践重大的问题［5］。因此，非常有必要和急需针对我国的具体情况，制定我国的恶性肿瘤诊疗指南，包括从肿瘤高危人群的筛查、预防干预、早期诊断治疗至防治复发的一系列诊疗指南，规范治疗。

3.3 建立完善推广应用指南的体制、机制

建立诊疗指南或获得可靠的证据是循证实践的前提，医院相应的技术设备是不可缺少的条件，医院、医生队伍相关学科能力建设是实践循证决策的基础，而建立完善的体制、机制正是执行指南的保障。医疗行业、医院、学科都需要提升能力并建立相应的体制、机制，推动临床循证决策的实施，规范临床治疗，提高肿瘤治疗有效性，提高肿瘤总体防治水平，以造福广大肿瘤患者。

［1］ Sackett D.Evidence-based medicine:how to practice and teach EBM［M］.New York:Churchill Livingstone，2000.

［2］ 卫生部.中国癌症预防与控制规划纲要(2004～2010)［J］.中国肿瘤，2004，13(2)∶65.

［3］ Cochrane-Collaboration.http://www.cochrane.org.2010.

［4］ 李 珏.循证医学电子信息资源整合的探讨［J］.循证医学，2007，7(2)∶92-95.

［5］ 王国庆，刘传和.循证医学实践中的困惑及其对策［J］.循证医学，2010，10(2)∶120-122.